얼굴 흉터 상해후유장해, 추상장해 평가 기준

사고 뒤 얼굴에 흉터가 남았다면?

상해후유장해보험의 외모 추상장해 항목을 확인해 보셔야 합니다.

추상장해는 흉터나 조직 결손 등으로 외모가 손상된 상태를 뜻합니다.

청구 가능성을 판단하려면 사고로 생긴 흉터인지, 치료 후 어느 정도 남았는지, 가입한 계약의 부위별 기준을 충족하는지 살펴야 합니다.

얼굴 흉터도 장해 평가 대상인지?

팔이나 다리를 제대로 움직이지 못하는 것만 장해가 아닙니다.

외모의 손상도 약관상 장해에 해당할 수 있습니다.

다만 진단서에 '반흔'이 적혀 있다는 것과 장해분류표의 지급요건을 충족하는 것은 다른 문제입니다.

반흔의 위치와 길이·면적, 함몰이나 조직 결손 여부를 약관에서 요구하는 방식으로 확인해야 합니다.

먼저 사고 전 사진과 최초 진료기록을 확인합니다. 처음 다친 위치와 현재 흉터가 남은 위치가 맞는지, 사고 전부터 있던 흉터가 포함되지는 않았는지 살피기 위해서입니다.

처음 진료받을 때 상처의 위치가 구체적으로 기록되어 있으면 이후 측정 결과를 설명할 근거가 됩니다.

가입 당시 장해분류표가 기준!

현재 판매하는 상품의 기준을 내 계약에 그대로 적용하면 안 됩니다.

보험증권에서 상해후유장해 담보와 가입일을 확인한 뒤, 해당 계약에 적용되는 장해분류표를 적용해야 합니다.

같은 흉터라도 약관상 장해분표에 기준에 따라 결과가 달라집니다.

아주 오래전에 가입한 약관에서는

추상장해 자체가 없는 장해분류표도 있고, 두부와 안면부만 인정하는 기준도 있으며

합산여부가 가능한지 불가능한지도 가입시기에 따라 다르고 장해율도 다른 경우가 실제로 존재합니다.

사진과 측정 결과가 다른 이유

사진에서 길어 보이는 흉터가 실제 측정에서는 짧게 나올 수 있습니다.

촬영 각도와 피부의 굴곡, 조명 때문에 차이가 생기기 때문입니다.

사진만으로 길이를 추정하기보다 진료 과정에서 확인한 위치·크기와 사진의 촬영 조건을 함께 남기는 편이 평가 근거를 설명하는 데 도움이 됩니다.

• 길이로 판단하는 흉터는 시작점과 끝점, 측정 방법을 확인합니다.

여러 흉터가 있으면 각각의 위치와 길이를 기록해 약관의 합산 조건에 맞는지 살펴야 합니다.

• 면적이나 함몰이 쟁점이면 길이만 적은 소견으로는 부족할 수 있습니다. 손상 범위와 함몰의 크기, 조직 결손에 관한 의료진의 평가를 확인합니다.

• 피부색 변화가 남았다면 변화가 지속되는지, 치료 경과에 관한 소견이 있는지 살펴봅니다.

일시적인 변화와 치료 후 영구적으로 남은 손상은 평가 조건이 다를 수 있습니다.

크기를 잘 보이게 하려고 사진을 보정하거나 흉터를 강조하면 실제 상태를 확인하기 어렵습니다.

평가 자료는 원본을 보존하고, 측정한 날짜와 치료 경과가 명확해야 합니다.

손해사정사의 역할

상처가 아문 직후의 상태와 흉터 치료 후의 상태는 달라질 수 있습니다.

약관에서는 치료 후에도 영구적으로 남는 외모의 손상을 기준으로 삼습니다.

담당 의료진이 예상하는 치료 경과와 추가 치료로 개선될 가능성을 확인하고, 계약에서 정한 장해 평가 조건에 맞춰 시점을 검토해야 합니다.

보험회사가 기준 미달이나 영구성 부족을 설명했다면 적용한 조항과 측정 근거를 요청해 보십시오.

어느 부위에 어떤 크기를 적용했는지, 의료 소견의 어느 내용으로 판단했는지 확인하면 추가로 반박할 쟁점이 드러납니다.

개인보험의 약관상 장해지급률을 손해배상에서 쓰는 노동능력상실률(국가배상법 준용기준)과 혼동해서도 안 됩니다.

손해사정사는 얼굴 흉터의 상해후유장해 검토에서는 사고 경위, 최초 상처 기록, 치료 후 측정 결과와 가입 당시 장해분류표를 종합적으로 검토해 보험금의 적정성을 심사·평가합니다.

특히 보험업법상

독립손해사정사는 보험회사와 별개로 보험소비자등이 선임하여 보험회사에 보험금 및 손해액 사정업무를 통한 손해사정서를 제출하고 그에 따른 의견진술의 업무를 진행할 수 있습니다.

부담 없이 상담문의 주세요.

최호균 손해사정사

㈜솔로몬손해사정법인 대표이사

㈜솔로몬손해사정법인 고양센터장

상담문의 010-9627-0486