심부전 I50 진단비, 심장 박출률이 정상 범위여도 청구할 수 있을까?
심장초음파에서 박출률이 정상 범위라는 설명을 들었더라도, 심부전 진단비를 검토할 여지는 있습니다.
심부전에는 박출률이 유지되는 유형도 있기 때문입니다.
다만 보험금 심사에서는 실제 심부전 진단의 근거와 가입한 특약의 지급요건을 각각 확인해야 합니다.
예를 들어 박출률이 60%로 기록된 환자를 가정해 보겠습니다.
이 숫자는 심장이 한 번 수축할 때 좌심실 안의 혈액 중 얼마를 내보내는지 나타냅니다.
심장에 아무 문제가 없다는 뜻이나 보험금 지급 여부를 표시하는 수치는 아닙니다.
박출률이 뜻하는 것
심장이 피를 내보내는 힘은 유지돼도 충분히 이완하지 못해 혈액을 받아들이는 데 문제가 생길 수 있습니다.
이처럼 박출률이 보존된 심부전을 HFpEF라고 합니다.
미국심장협회 안내에서는 이 유형의 박출률을 50% 이상으로 설명하지만, 50% 이상인 사람을 모두 심부전 환자로 판단한다는 의미는 아닙니다.
실제 진단에서는 숨참과 부종 같은 증상, 심장초음파의 구조·기능 소견, 혈액검사 등을 함께 살핍니다.
청구 서류를 준비할 때에도 박출률이 적힌 한 줄만 복사하기보다 초음파 보고서 전체와 담당 의사의 진료기록을 갖추는 것이 좋습니다.
특히 기록에서 무엇을 근거로 심부전을 진단했는지 확인해 보십시오.
심장초음파에서는 수축기능 외에 이완기능과 판막 상태 등을 평가합니다.
혈액검사인 BNP 또는 NT-proBNP를 시행했다면 검사 날짜와 결과도 확보해 담당 의사의 해석과 함께 제출할 수 있습니다.
수치 하나를 독자적으로 해석해 진단을 주장하기보다는 당시 증상과 검사 결과에 대한 의료진의 판단을 설명하는 것이 우선입니다.
I50을 보장하는 특약인지 먼저 구분합니다
심부전의 질병분류는 I50입니다.
보험약관에서도 심부전 분류표에 I50을 명시한 사례를 확인할 수 있습니다.
본인 보험에 같은 범주의 보장이 들어 있는지 확인한 뒤, 진단확정 조항과 별도로 정한 지급 조건을 읽어야 합니다.
확인할 항목은 다음과 같습니다.
• 질병분류표: 심부전 I50을 포함하는지 확인합니다.
• 진단확정 조항: 어떤 의사의 진단과 검사 근거를 요구하는지 살핍니다.
• 추가 지급 조건: 특정 기능 수준이나 상태의 지속기간을 별도로 정했는지 확인합니다.
• 지급 횟수와 기간: 최초 진단, 보장개시일, 감액기간에 해당하는지 검토합니다.
심장 관련 보험이 있다는 설명만 듣고 청구를 준비하면 서로 다른 특약을 혼동하기 쉽습니다.
가령 허혈성심장질환 분류표가 I20~I25로 정해져 있다면 I50은 그 범위에 들어가지 않습니다.
심근경색 등 다른 질환이 함께 진단된 경우에는 그 질환의 객관적 근거와 해당 담보를 별도로 검토해야 합니다.
또한 중증 상태를 보장하는 특약의 기능 기준을 일반 심부전 진단 담보에 그대로 적용해서도 안 됩니다.
보험회사가 박출률을 이유로 지급이 어렵다고 설명했다면, 그 기준이 본인의 특약 어디에 적혀 있는지 확인해 달라고 요청하십시오.
치료 후 좋아진 검사결과와 최초 진단 자료 비교
심부전 치료를 받은 뒤 증상과 검사 결과가 개선될 수 있습니다.
진단비를 청구할 때에는 최근 결과와 함께 처음 증상이 악화됐던 시기의 기록도 준비해야 합니다.
어떤 시점의 상태를 심사하는지는 특약의 지급요건을 기준으로 판단합니다.
응급실 기록에는 내원 당시의 숨참과 진찰 소견이, 입원기록에는 검사 결과와 치료 경과가 담겨 있습니다.
퇴원요약지에서는 최종 진단명과 진단 근거를 확인할 수 있으므로 각 기록이 설명하는 시점을 구분해 제출하십시오.
보험회사의 추가 서류 요청이 있다면 이미 낸 자료와 비교해 누락된 항목부터 보완하는 편이 효율적입니다.
정리하면 박출률 수치와 심부전 진단, 보험금 지급 조건은 구분해서 검토해야 합니다.
손해사정사는 가입 당시 약관의 보장범위와 심장초음파·진료기록을 대조하고, 보험회사의 판단이 진단 근거에 관한 것인지 별도 지급 조건에 관한 것인지 살핍니다.
이 구분이 있어야 필요한 서류를 정확히 보완하고 본인 계약에 맞는 보험금 검토를 진행할 수 있습니다.
최호균 손해사정사
㈜솔로몬손해사정법인 대표이사
㈜솔로몬손해사정법인 고양센터장
