암보험 고지의무 위반으로 진단비 거절, 계약 해지와 보험금은 따로 검토합니다

암진단비를 청구한 뒤 보험회사에서 가입 전 진료 이력을 문제 삼는 경우가 있습니다.

치료비 부담이 커진 상황에서 계약 해지까지 통보받으면 무엇부터 확인해야 할지 막막합니다.

이때는 과거 병력이 있다는 점에서 판단을 멈추지 말고, 실제로 고지의무 위반 요건이 갖춰졌는지와 그 병력이 암 발생에 영향을 미쳤는지를 구분해 살펴야 합니다.

과거 병력과 청약서를 확인합니다.

검토의 출발점은 가입 당시 작성한 청약서입니다.

보험회사가 어떤 기간의 진찰·검사·치료를 물었는지, 계약자나 피보험자가 실제로 어떻게 답했는지 확인해야 합니다.

상품별 질문이 다를 수 있으므로 다른 보험의 질문서를 기준으로 판단하면 안 됩니다.

예를 들어 건강검진 뒤 추가검사를 권유받았다면 검진을 받았다는 사실과 추가검사 필요성을 안내받은 사실을 나누어 읽습니다.

청약서가 묻는 내용에 어느 부분이 해당하는지 확인한 뒤, 당시 의사의 설명과 계약자의 인식 여부를 살펴야 합니다.

진료기록에 적힌 용어와 환자가 전달받은 설명이 항상 같지는 않기 때문입니다.

누락된 답변만 찾으면 검토가 끝날까요?

고지의무 위반에 따른 해지를 판단할 때에는 중요한 사항인지, 고의 또는 중대한 과실이 있었는지 등 법과 약관의 요건을 살펴야 합니다.

보험회사가 서면으로 물은 사항은 중요사항으로 추정되지만, 구체적인 질문과 답변의 의미를 해석하는 과정은 여전히 필요합니다.

설계사에게 설명한 기억이 있다면 어떤 내용을 어떤 방식으로 전달했는지 확인합니다.

구두 전달이 곧 회사에 대한 적법한 고지로 인정된다고 기대해서는 안 됩니다.

다만 설계사가 답변을 방해하거나 잘못 기재하도록 권유했는지 등이 쟁점이라면 청약 녹취와 실제 입력 내역을 검토할 필요가 있습니다.

계약 해지와 암진단비는 별개의 쟁점입니다

상법 제651조는 고지의무 위반으로 해지할 수 있는 요건과 기간을 정하고 있습니다.

법정 해지권의 행사기간은 원칙적으로 위반 사실을 안 날부터 1개월, 계약 체결일부터 3년 이내입니다.

보험회사가 언제 관련 사실을 알았고 언제 해지를 통보했는지 확인하되, 계약자에게 유리한 약관 규정이 있는지도 함께 살펴야 합니다.

해지가 유효하더라도 이미 발생한 보험사고에 대한 보험금 문제가 남을 수 있습니다.

대법원 2010다25353 판결은 고지의무 위반과 보험사고 사이에 인과관계가 없을 때 계약 해지와 보험금 지급책임을 구별했습니다.

따라서 해지 통보를 받았다는 점과 암진단비를 받을 권리가 있는지는 따로 검토해야 합니다.

암과 관련이 없다는 점도 입증이 필요합니다

상법 제655조 단서에 따라 누락한 내용이 보험사고 발생에 영향을 미치지 않았음이 증명되면 보험금 지급책임을 검토할 수 있습니다.

여기서 핵심은 계약자 측의 입증입니다.

과거 진료의 병명과 현재 암의 이름이 다르다고 설명하는 데 그쳐서는 부족할 수 있습니다.

대법원 2024다272941 판결에서는 가입 전 입원치료와 진료의뢰서에 기재된 검사 이상이 이후 백혈병 진단과 관련되는지가 문제 됐습니다.

이처럼 당시 확진명이 암이 아니었더라도 검사 수치나 추가 진료 권유가 어떤 의미였는지 살펴야 합니다.

반대로 관련성이 없다고 주장하려면 그 판단을 뒷받침할 의료기록과 의학적 설명이 필요합니다.

부지급 사유를 구체적으로 확인해야 합니다.

보험회사의 부지급 안내문을 읽을 때에는 어떤 질문에 대한 답변이 문제인지, 누락한 사항을 왜 중요하게 보았는지부터 확인합니다.

그다음 해지 기간과 암 발생에 영향을 주었다는 근거를 구분해 정리하면 반박이 필요한 부분이 드러납니다.

이 과정에서 “예전에 병원에 갔으니 지급이 어렵다”거나 “다른 병명이니 받을 수 있다”는 식의 결론은 피해야 합니다.

진료 시점, 검사 결과, 의사가 전달한 내용, 청약 질문이 사건마다 다르기 때문입니다.

암의 진단확정 방법과 면책·감액기간 등 해당 담보의 다른 지급요건도 별도로 충족해야 합니다.

손해사정사가 검토해야 할 핵심

암보험 고지의무 분쟁에서는 과거 진료기록을 많이 모으는 것보다 그 기록의 의미를 정확히 설명하는 일이 중요합니다.

손해사정사는 청약 질문과 의료기록을 대조하고, 보험회사의 부지급 근거가 실제 검사 결과와 부합하는지 살펴봅니다.

특히 누락 병력과 암의 의학적 관련성을 검토하고 약관상 지급요건을 확인해야 진단비 심사의 쟁점을 구체화할 수 있습니다.

계약 해지의 법적 효력을 다투는 절차가 필요하다면 별도의 법률 검토도 구분해 진행해야 합니다.

최호균 손해사정사

㈜솔로몬손해사정법인 대표이사

㈜솔로몬손해사정법인 고양센터장