심장질환 진단비 I20~I25, 코드별로 갈리는 지급 요건

심장질환 진단비는 약관 별표의 코드로 갈립니다

가슴이 아파 병원에 갔다가 진단서에 I20이 찍혀 온 분들이 상담실에 자주 오십니다.

먼저 답부터 드리면,

심장질환 진단비는 "심장병에 걸렸느냐"로 정해지지 않고 내 진단코드가 약관 뒤에 붙은 분류표 안에 들어 있느냐로 정해집니다.

같은 심장질환이라도 가입한 특약이 무엇이냐에 따라 결과가 완전히 달라집니다.

I20부터 I25까지, 어디에 무엇이 있나

I20 협심증부터 I25 만성 허혈심장질환까지 코드 분류

한국표준질병사인분류(KCD)에서 허혈성 심장질환은 I20부터 I25까지 묶여 있습니다.

I20이 협심증

I21이 급성심근경색증

I22가 후속(속발성) 심근경색증

I23이 급성심근경색증 후 특정 현존 합병증입니다.

이어서

I24가 기타 급성 허혈심장질환

I25가 만성 허혈심장질환입니다.

여기서 꼭 짚고 넘어갈 게 있습니다.

KCD 분류와 약관의 분류표는 같지 않습니다.

약관은 KCD 코드를 가져다 쓰되, 그중 일부만 골라 별표에 적어 둡니다.

그러니 "내 병이 허혈성 심장질환에 속한다"는 사실만으로는 답이 나오지 않습니다.

증권에 어떤 특약이 붙어 있고, 그 특약 별표에 어떤 코드가 적혀 있는지를 봐야 합니다.

급성심근경색증 특약과 허혈성심장질환 특약은 다른 담보입니다

이름이 비슷해도 다른 담보, 특약별 보장 범위 비교

급성심근경색증 진단비 특약에 가입한 분이 협심증 진단을 받고 보험금을 청구했다가 거절당한 사례가 금융감독원 분쟁조정사례로 공개돼 있습니다(2024. 7. 5. 게시).

금감원은 해당 특약의 「급성심근경색증 분류표」가 급성심근경색증(I21), 후속심근경색증(I22), 급성심근경색증 후 특정 현존 합병증(I23)을 보장대상으로 정하고 있다는 점을 짚었습니다.

협심증(I20)은 심장질환에는 속하지만 그 분류표에 없으므로, 보험금을 지급하지 않은 보험회사의 업무처리를 부당하다고 볼 수 없다고 판단했습니다.

반대로 허혈성심장질환 진단비 특약은 보통 I20부터 I25까지를 통째로 담습니다.

협심증으로 진단받아도 대상이 된다는 뜻입니다. 두 특약은 이름이 비슷해 보여도 보장 범위가 다른 별개의 담보입니다.

상품에 따라 가입 후 1년 미만에 진단되면 가입금액의 50%만 지급하도록 감액 조항을 두기도 하니, 진단일과 계약일 간격도 함께 확인하셔야 합니다.

코드가 맞아도 '진단 확정'에서 다시 걸립니다

진단 확정은 검사 기록에서 갈립니다

코드가 분류표 안에 있다고 끝이 아닙니다.

약관은 대개

"진단은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 혈액 중 심장효소 검사 등을 기초로 하여야 한다"고 적어 둡니다.

이 문구를 어디까지 요구할 수 있느냐가 분쟁의 핵심입니다.

대법원은 이 조항을 두고, 의사 자격증 소지자가 병력과 함께 위 객관적 검사 결과를 근거로 일반적인 의료기준에 따라 진단 확정한 경우라야 한다고 판시했습니다.

의사가 검사를 거쳐 상세불명의 협심증으로 진단했더라도, 그 진단의 기초가 된 검사 결과가 충분하지 않거나 일반적 의료기준에 미흡하다고 볼 객관적 사정이 있으면 그 진단 사실만으로 보험사고가 발생했다고 단정할 수 없다고 봤습니다(대법원 2014. 6. 12. 선고 2013다208678 판결).

파기환송 뒤 항소심에서는 실제로 지급 의무가 부정됐습니다.

관상동맥조영술에서 협착이 20% 정도로 나왔고, 죽상동맥경화증에 의한 협심증은 50~70% 이상 협착이 관찰돼야 진단할 수 있는데 그에 미치지 못했으며, 변이형 협심증 확인에 필요한 경련유발검사를 했다고 볼 증거도 없다는 이유였습니다(전주지방법원 2017. 10. 18. 선고 2014나5312 판결).

정리하면 진단서 한 장보다 그 진단을 뒷받침하는 검사 기록이 중요합니다.

청구하실 때 조영술 판독지, 심초음파 결과지, 심장효소 수치까지 함께 챙기시는 편이 안전합니다.

갑자기 돌아가신 경우는 기록이 남아 있느냐가 갈림길입니다

집에서 쓰러져 병원에 도착하기 전에 돌아가신 분들의 유족께서 많이 물으십니다.

시체검안서에 "급성 심장사"라고만 적혀 있는 경우입니다.

금감원은 이런 사안에서, 약관이 피보험자가 사망한 경우의 급성심근경색증 진단에 대해 보험기간 중 그 병으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 문서화된 기록이나 증거를 요구하고 있다는 점을 들었습니다.

그런 자료가 제출되지 않았고 검안서상 사인이 급성 심장사인 이상 부지급이 부당하지 않다고 안내했습니다(2024. 7. 11. 게시).

그래서 생전 진료 기록이 결정적입니다.

평소 다니던 의원의 진료기록부, 처방 내역, 건강검진에서 나온 심전도 이상 소견처럼 흩어져 있는 자료를 모아야 합니다.

검사를 받은 것과 수술을 받은 것은 다릅니다

최호균 신체손해사정사 프로필과 상담 안내

관상동맥조영술을 받고 수술보험금을 청구했다가 거절된 사례도 최근 공개됐습니다(2026. 1. 9. 게시).

약관이 수술을 "질환의 치료를 직접 목적으로 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것"으로 정하고 있는데, 이 조영술은 진단을 확정하려고 받은 것이었습니다.

금감원은 진단 목적 시술이므로 수술보험금 지급 대상으로 보기 어렵다고 판단했습니다.

같은 조영술이라도 스텐트 삽입처럼 치료 행위가 이어졌다면 이야기가 달라집니다. 시술기록지에 무엇을 했는지가 그대로 남으니 그 문서를 먼저 확인하십시오.

정리하며

심장질환 진단비는 증권에 붙은 특약 이름, 그 특약 별표의 코드 목록, 진단을 뒷받침하는 검사 기록 세 가지가 맞물려야 지급 여부가 나옵니다.

어디에 어떤 병명을 붙일지는 의사가 판단할 영역이고, 저희는 그 판단이 약관 문언과 어떻게 맞물리는지를 봅니다.

부지급 통보를 받으셨다면 증권과 약관, 진단서, 검사 결과지를 함께 놓고 다시 짚어 보시길 권합니다.

심장질환으로 보험금 관련 분쟁이 발생하였다면 부담 없이 상담 문의 주세요.

(주)솔로몬손해사정법인 대표이사

최호균 손해사정사 (신체손해사정사)

* 참고자료

– 금융감독원 분쟁조정사례, 「급성심근경색증 진단비 특별약관에 가입하였으나 보험기간 중 진단받은 협심증에 대해 보험금을 지급받지 못한 사례」(2024. 7. 5.)

– 금융감독원 분쟁조정사례, 「시체검안서상 '급성 심장사'로 기재되었으나 … 급성심근경색증에 대한 보험금을 청구하였으나 지급받지 못한 사례」(2024. 7. 11.)

– 금융감독원 분쟁조정사례, 「심근경색 진단을 확정하기 위해 시술받은 관상동맥조영술에 대한 수술보험금을 지급받지 못한 사례」(2026. 1. 9.)

– 대법원 2014. 6. 12. 선고 2013다208678 판결 [보험금]

– 전주지방법원 2017. 10. 18. 선고 2014나5312 판결 [보험금]