유방 미세침윤암 pT1mi, D05와 C50에 따라 일반암 진단비가 달라질까?

유방 조직검사 결과에

‘ductal carcinoma in situ with microinvasion’ 또는 ‘pT1mi’가 적혀 있다면 제자리암 진단비인지 일반암 진단비인지 혼란스러울 수 있습니다.

병리보고서에 관상피내암과 미세침윤이 함께 기재되는 경우가 있기 때문입니다.

이때는 종양의 대부분이 제자리암이라는 설명보다 암세포가 기저막을 넘어 침윤한 병리 소견이 있는지부터 확인해야 합니다.

미세침윤암은 침윤 부위의 최대 크기가 1mm 이하인 유방암을 말합니다.

크기는 매우 작지만 병리학적으로는 비침윤성 병변인 관상피내암과 구별됩니다.

보험금 검토에서도 ‘미세’라는 단어에만 주목하기보다 최종 병리진단, 질병분류코드, 가입 당시 약관의 암 분류표를 차례로 대조해야 합니다.

1. D05와 C50의 차이는 침윤 여부에 있습니다

D05는 유방의 제자리암종에 해당합니다.

암세포가 생긴 위치에 머물고 기저막을 넘어 주변 조직으로 침범하지 않은 상태를 뜻합니다.

반면 C50은 유방의 악성신생물로 분류됩니다.

병리보고서에서 미세침윤이 확인되고 최종 진단이 침윤성 유방암으로 내려졌다면 C50 적용 가능성을 검토합니다.

pT1mi는 TNM 병기에서 침윤성 종양의 크기가 1mm 이하임을 나타내는 표기입니다.

림프절의 미세전이를 뜻하는 pN1mi와는 구별해야 합니다. 두 표기는 위치와 의미가 전혀 다르므로 병리보고서의 T 항목과 N 항목을 나누어 읽어야 합니다.

2. 수술 전과 수술 후 결과가 다를 수 있습니다

총생검에서는 관상피내암만 확인됐지만 수술로 떼어낸 조직에서 미세침윤이 발견되기도 합니다.

작은 검체가 병변 전체를 보여 주지 못할 수 있어서입니다.

이런 경우 보험회사는 어느 검사에서 최종 진단이 내려졌는지, 그 결과보고일이 언제인지 확인합니다.

진단서에 D05와 C50이 함께 적혀 있다면 코드 수정을 먼저 요구하기보다 병리보고서의 최종 진단란을 확인해야 합니다.

침윤 초점의 크기, 개수, 면역조직화학검사, 절제면, 림프절 결과가 어떻게 기재됐는지 살펴보고 임상의가 어떤 근거로 C50을 부여했는지 확인합니다.

병리 결과가 수정된 경우에는 최초 보고서와 추가보고서의 작성일도 함께 봅니다.

3. 일반암 진단비는 가입 당시 약관이 기준입니다

암보험은 보통 약관이 정한 한국표준질병·사인분류의 악성신생물을 일반암으로 보장하고, 제자리신생물은 별도의 소액 진단비로 정합니다.

다만 가입 시기와 상품에 따라 적용하는 분류판, 유방암의 보장 금액, 진단확정 방법과 감액기간이 다를 수 있습니다.

따라서 현재 사용하는 코드 체계만 확인해서는 부족합니다.

보험증권에서 해당 담보의 가입일을 찾고, 당시 약관의 암 정의와 별표에 C50과 D05가 어떻게 들어 있는지 대조해야 합니다.

보장개시일과 감액기간이 쟁점이라면 조직 채취일, 병리 결과보고일, 진단서 발급일을 구분해 검토합니다.

4. 청구할 때 준비하면 좋은 자료

• 수술 전 총생검 또는 맘모톰 병리보고서

• 수술 후 최종 병리보고서와 추가보고서

• 침윤 크기와 pT1mi 표기가 있는 병기 자료

• 최종 진단서, 수술기록지, 퇴원요약지

• 가입 당시 보험약관의 암 정의와 질병분류표

• 보험회사의 지급 또는 부지급 사유서

유방 미세침윤암은 병변 크기만 보면 초기이지만, 보험에서는 침윤 여부가 진단비 종류를 나누는 핵심이 됩니다.

손해사정사는 병리보고서의 최종 표현과 C50·D05 코드가 서로 맞는지, 가입 당시 약관에서 어떤 분류를 보장하는지, 진단확정일과 감액 조항이 어떻게 적용되는지를 확인합니다.

서류마다 표현이 다르거나 제자리암 진단비만 지급됐다면 그 차이가 생긴 근거부터 정리할 필요가 있습니다.

최호균 손해사정사

㈜솔로몬손해사정법인 대표이사

㈜솔로몬손해사정법인 고양센터장