보험금 청구서류 체크리스트 유형별로 정리

안녕하세요.

솔로몬손해사정법인 최호균 손해사정사입니다.

보험금 청구 서류는 생각보다 단순한 구조입니다.

어느 청구든 공통으로 들어가는 서류가 있고, 그 위에 '무슨 일이 있었는지를 증명하는 서류'가 하나씩 얹히는 방식입니다.

이 뼈대만 잡고 계시면 병원과 관공서를 두세 번씩 다시 다녀오는 일은 크게 줄어듭니다.

서류가 한 장 빠져서 심사가 멈추는 경우를 현장에서 정말 많이 봅니다.

그래서 유형별로 무엇이 필요한지, 확인된 범위에서만 짚어 보겠습니다.

# 어떤 청구든 공통으로 들어가는 것

금융감독원 안내를 보면 공통서류는 청구서와 신분증 사본입니다.

여기에 경우에 따라 인감증명서가 더해집니다.

중요한 점이 하나 있습니다.

청구서와 신분증, 계좌번호는 모두 '수익자' 기준으로 준비해야 한다는 것입니다.

피보험자와 수익자가 다른 계약에서 피보험자 이름으로 계좌를 적어 보내는 실수가 잦습니다.

미성년자 앞으로 청구할 때는 친권자가 대신 청구하게 되고, 이때 기본증명서와 가족관계증명서가 필요합니다. 그리고 보험금이 100만 원 이하인 소액이라면 원본 대신 사본을 내도 되는 경우가 있습니다.

# 사망보험금

사망보험금은 사망진단서 원본과 기본증명서가 중심입니다.

재해로 인한 사망이라면 재해였다는 사실을 보여주는 서류가 추가로 들어갑니다.

여기서 실무상 가장 자주 막히는 대목은 수익자 지정 문제입니다.

수익자를 따로 정해 두지 않은 계약은 상속인이 받게 되는데, 그러면 상속관계를 확인할 수 있는 서류가 필요합니다.

상속인이 여러 명이면 각자의 의사를 확인하는 절차까지 붙습니다.

가족을 보내신 직후에 서류를 챙기는 일이 쉽지 않습니다.

다만 사망진단서는 나중에 다시 발급받기 번거로운 서류라, 장례 절차를 진행하실 때 여유 있게 몇 부 더 받아 두시는 편이 낫습니다.

# 후유장해

후유장해는 후유장해진단서가 핵심입니다.

그런데 이 서류만큼 '어떻게 받았느냐'가 결과를 가르는 서류도 드뭅니다.

약관의 장해분류표는 부위마다 요구하는 측정값이 다릅니다.

관절이면 운동범위 각도, 신경계라면 별도의 검사 결과가 들어가야 합니다. 이 항목이 비어 있으면 진단서를 다시 떼야 합니다.

일반진단서로 갈음할 수 있는 경우도 있지만, 그때는 수술기록지나 영상 판독 결과 같은 뒷받침 자료가 함께 필요합니다.

발급 전에 어떤 항목이 필요한지 정리하고 병원에 가시는 것을 권합니다.

# 진단비·입원·수술

금융감독원 안내 기준으로 보면, 진단 관련 청구는 진단서와 진단을 뒷받침하는 확인 서류, 입원은 진단서와 입퇴원확인서, 수술은 진단서와 수술확인서가 기본입니다.

진단서에는 진단명과 질병분류코드, 진단일자가 들어가야 합니다.

코드 한 글자 차이로 보장 대상이 갈리는 담보가 많아서 그렇습니다.

질병 진단으로 청구할 때는 진료기록 외에 진단의 근거가 되는 검사 결과가 포함된 서류를 보험회사가 추가로 요구할 수 있습니다.

암이라면 조직검사 결과지, 뇌혈관질환이라면 영상 판독 결과지가 대표적인 예입니다. 처음부터 함께 준비하면 왕복비용이 줄어듭니다.

# 실손의료비는 금액 구간에 따라 다릅니다

실손은 손해보험협회가 청구서류를 표준화해 두었습니다.

공통으로 보험금청구서와 청구인 신분증 사본이 들어가고, 통원인지 입원인지, 금액이 얼마인지에 따라 나머지가 달라집니다.

통원의 경우 3만 원 이하는 청구서와 병원 영수증이면 됩니다.

3만 원을 넘고 10만 원 이하라면 질병분류기호가 적힌 처방전이 더해집니다.

10만 원을 넘으면 진단서나 통원확인서, 진료확인서 같은 서류를 요구할 수 있습니다.

입원은 50만 원 이하일 때 진료비계산서와 진료비 세부내역서, 그리고 진단명이 포함된 입퇴원확인서나 진료확인서가 필요합니다.

50만 원을 넘으면 진단서가 들어갑니다.

진료비 세부내역서는 영수증과 다른 서류입니다.

창구에서 영수증만 받아 오시는 분이 많은데, 비급여 항목이 어디에 얼마나 들어갔는지는 세부내역서에만 나옵니다.

# 교통사고 서류, 그리고 기한과 처리 속도

교통사고로 다치셨다면 사고가 있었다는 사실 자체를 증명하는 서류가 더 필요합니다.

경찰이 발급하는 교통사고사실확인원이 대표적입니다.

운전자보험 담보는 담보마다 요구 서류가 또 갈립니다.

벌금 담보라면 약식명령서와 납부 영수증, 형사합의금 담보라면 합의서와 관련 서류가 있어야 심사가 돌아갑니다.

형사 절차가 끝나야 나오는 서류가 섞여 있어서 시간 계산을 미리 해 두시는 편이 좋습니다.

금융감독원 안내에 따르면 보험금은 청구 접수일로부터 3영업일 이내에 지급하는 것이 원칙이고, 조사나 확인이 필요하면 10영업일 이내입니다.

접수가 되어야 이 시계가 돌아간다는 점이 중요합니다. 서류가 모자라 접수가 미뤄지면 그만큼 뒤로 밀립니다.

청구 기한도 챙기셔야 합니다.

보험사고가 발생한 시점부터 3년 안에 청구하지 않으면 청구권이 소멸합니다. 오래된 사고를 뒤늦게 정리하시는 분이라면 이 부분을 먼저 확인해야 합니다.

마지막으로, 지금까지 적은 내용은 감독당국과 협회가 안내하는 일반적인 기준입니다.

실제로 어떤 서류를 요구할지는 가입하신 상품의 약관과 사고 내용에 따라 달라지고, 보험회사마다 추가 심사서류를 요구할 수 있습니다.

손해보험협회도 사고 내용과 보장 내역에 따라 추가 서류를 요구할 수 있다고 안내하고 있습니다.

그러니 서류를 떼기 전에 해당 회사에 필요한 목록을 먼저 확인하시고, 애매한 담보가 섞여 있다면 한 번 상의하고 움직이시는 편이 시간과 비용을 아낄 수 있습니다.

> 참고:

– 금융감독원 「보험금 청구는 이렇게 하세요」

– 손해보험협회 소비자포털 「실손의료보험금 청구서류 표준화 및 통일화 안내」

– 손해보험협회 소비자포털 「장기보험 안내」

– 법제처 찾기쉬운 생활법령정보 「보험금 청구와 지급」