대동맥판막협착 I35.0, TAVI 시술도 질병수술비로 인정될까?

대동맥판막협착증으로 TAVI를 받았다면 질병수술비를 청구해 볼 수 있습니다.

하지만 ‘수술실에서 판막을 넣었으니 당연히 수술비가 지급된다’고 무조건 단정해서는 안 됩니다.

가입한 약관이 수술을 어떻게 정의하는지, TAVI가 수술분류표의 어느 항목에 해당하는지, 정액 수술비인지 종별 수술비인지에 따라 결과가 달라질 수 있습니다.

1. TAVI는 가슴을 여는 판막치환술과 방법이 다릅니다.

TAVI는 경피적 대동맥판막 삽입술입니다.

주로 대퇴동맥 등을 통해 카테터를 심장까지 넣고 좁아진 대동맥판막 위치에 인공판막을 펼쳐 고정합니다.

흉골을 절개하고 심장을 열어 판막을 교체하는 외과적 수술과 접근 방법이 다릅니다.

그래서 의학적으로 치료 효과가 큰 시술이라는 사실과 보험약관상 ‘수술’에 해당하는지는 나누어 판단해야 합니다.

대동맥판막협착은 심장초음파에서 판막 면적, 혈류 속도, 압력 차이 등을 보고 중증도를 평가합니다.

TAVI를 시행한 이유도 기록에 남아야 합니다.

고령이라는 사실만으로 결정되는 것이 아니라 증상, 중증 협착 여부, 외과적 수술 위험, 심장팀의 판단을 확인합니다.

2. 약관에서 먼저 찾을 문구는 수술의 정의입니다.

질병수술비 담보에는

보통 의사가 치료를 직접 목적으로 기구를 사용해 생체에 절단·절제 등의 조작을 하는 행위를 수술로 정하고, 흡인·천자 같은 행위를 제외하는 문구가 있습니다.

다만 판매 시기와 상품에 따라 내시경·카테터 시술을 포함하는 방식이나 수술분류표가 다릅니다.

인터넷에서 찾은 현재 약관이 아니라 본인이 가입할 때 받은 약관을 기준으로 봐야 합니다.

정액형 질병수술비라면 약관상 수술 정의 충족 여부가 중심이 됩니다.

1~5종 또는 별도 종별 수술비라면 TAVI가 어느 분류에 들어가는지도 확인해야 합니다.

질병수술비, 심장질환수술비, 특정순환계질환수술비를 함께 가입했다면 각각의 담보가 같은 시술을 어떻게 규정하는지 따로 살펴야 합니다.

3. 시술명보다 수술기록의 실제 내용이 중요합니다.

진단서에 ‘TAVI 시행’이라고만 적혀 있으면 심사에 필요한 정보가 부족할 수 있습니다.

수술기록지에서 접근 혈관, 카테터 진행, 인공판막 삽입과 고정, 시행일을 확인합니다.

그 외 의무기록들을 통해 I35.0 진단과 시술 목적, 치료 경과가 드러나는지 봅니다.

심장초음파 결과는 중증 판막협착을 치료하기 위해 시행했다는 근거가 됩니다.

건강보험 청구 코드나 영수증의 수술료 표시는 참고자료이지만 민영보험 약관의 지급을 자동으로 결정하지는 않습니다.

반대로 병원 서류에 ‘시술’이라고 적혀 있다는 이유만으로 수술비를 바로 부인할 수도 없습니다.

명칭보다 약관 문구와 실제 의료행위를 비교해야 합니다.

4. 같은 입원 중 다른 처치를 받았다면 횟수도 확인하세요

TAVI 전후에 관상동맥중재술이나 임시 심박동기 삽입이 함께 이루어질 수 있습니다.

처치가 여러 개라고 수술비 횟수가 그대로 늘어나는 것은 아닙니다.

같은 질병으로 동시에 시행한 수술, 서로 다른 질병의 수술, 일정 기간 안의 반복 수술을 어떻게 지급하는지 약관의 횟수 제한 조항을 확인해야 합니다.

나중에 인공판막 기능 문제로 재시술을 받는 경우도 최초 시술과 별개의 지급사유인지 검토가 필요합니다.

시행일이 다르다는 사실만으로 다시 지급되거나, 같은 판막이라는 이유만으로 항상 제외되는 것은 아닙니다.

재시술 원인과 약관의 반복수술 규정을 함께봐야 합니다.

청구할 때는 보험증권과 가입 당시 약관, 진단서, 수술확인서, TAVI 수술기록지, 퇴원요약지, 심장초음파 결과를 준비하세요.

손해사정사는 카테터로 인공판막을 삽입한 실제 과정과 수술 정의, 종별 분류, 담보별 횟수 제한을 검토하고 적정성을 판단합니다.

전국 어디서나 사건 상담 및 진행 가능합니다.

최호균 손해사정사

㈜솔로몬손해사정법인 대표이사

참고자료

• 서울대학교병원 의학정보, 대동맥판막질환

• 건강보험심사평가원, 경피적 대동맥판막삽입술 관련 급여기준