척추 후유장해 운동장해와 기형자해는 어떻게 다른가

# 척추 후유장해, 운동장해와 기형장해는 어떻게 다른가

척추를 다치신 분들이 상담실에 오시면 대부분 제일 먼저 묻는 말은 "몇 퍼센트 나오느냐"입니다.

그런데 개인 상해보험 후유장해 관련 약관의 장해분류표를 펴 보면 척추(등뼈)의 장해는 운동장해와 기형장해라는 서로 다른 두 종류로 구분되어 있습니다.

간단히 말하면, 운동장해는 척추뼈를 몇 개나 붙여 고정했는지로 보고, 기형장해는 척추가 얼마나 휘었는지로 봅니다.

판정하는 방법 자체가 다르니 결과도 다를 수밖에 없습니다.

제가 현장에서 보면 이 구분을 모르신 채 한쪽만 보고 청구했다가 나중에 되짚는 경우가 꽤 있습니다.

# 같은 압박골절인데 결과가 갈리는 이유

압박골절을 입었다고 해서 자동으로 지급률이 정해지지 않습니다.

수술을 했는지, 몇 마디를 고정했는지, 뼈가 얼마나 주저앉은 채로 굳었는지가 각각 다른 항목으로 평가되기 때문입니다.

수술로 나사와 금속을 넣어 여러 마디를 붙였다면 운동장해 쪽을 봅니다.

대로 수술 없이 보존적으로 치료했는데 뼈가 찌그러진 채로 아물었다면 기형장해 쪽을 봅니다.

두 상황이 겹칠 수도 있습니다.

그래서 진단서 한 장만 보고 "이 정도면 얼마"라고 말씀드리기 어렵습니다. 가입 담보 금액 및 해당 약관의 내용, 의무기록(영상 자료와 검사결과등)을 같이 봐야 합니다.

하나 더 짚어 둘 것이 있습니다.

약관은 척추를 경추부터 흉추, 요추, 제1천추까지를 하나의 같은 부위로 묶어서 봅니다.

목과 허리를 따로 다쳤다고 해서 두 부위로 나눠 각각 계산하는 구조가 아니라는 뜻입니다.

제2천추 아래의 천골과 미골은 척추가 아니라 체간골의 장해로 넘어가 평가됩니다.

# 운동장해는 고정한 척추뼈 개수로 본다.

표준약관 장해분류표의 척추 운동장해는 심한 운동장해 40%, 뚜렷한 운동장해 30%, 약간의 운동장해 10%로 나뉩니다.

판정 기준은 유합 또는 고정된 척추추체의 개수입니다.

척추체 4개 이상을 유합하거나 고정한 상태가 가장 무거운 쪽으로 평가되고, 개수가 줄어들수록 아래 단계로 내려갑니다.

두개골과 제1·제2경추처럼 위쪽 경추를 고정한 경우는 따로 정해 두고 있습니다.

여기서 많이들 막히시는 게 "몇 개를 고정했는가"의 계산입니다.

나사를 박은 마디 수와 실제로 뼈가 붙어 하나처럼 움직이는 마디 수가 다를 수 있습니다.

수술 기록지의 표현과 영상 소견을 같이 맞춰 봐야 하는 이유입니다.

그리고 정말 중요한점은 추후 제거예정이 있느냐 입니다.

특히나, 최근 실무에서 가장 문제가 되는 부분이기도 합니다.

# 기형장해는 각도와 압박 정도로 본다.

기형장해는 심한 기형 50%, 뚜렷한 기형 30%, 약간의 기형 15%입니다.

운동장해보다 최고 지급률이 높습니다.

판정은 척추체의 압박률 또는 척추체의 만곡 정도로 합니다.

만곡은 18년 4월 이후 약관기준에서는 콥스 각도(Cobb's Angle)로 재는데, 골절이 생긴 척추체만 보는 게 아니라 위아래 인접한 정상 척추체를 포함해 측정하고 생리적 정상 만곡을 고려하도록 되어 있습니다.

각도 기준은

35도 이상의 척추전만증·척추후만증 또는 20도 이상의 척추측만증 변형이 가장 무거운 단계, 15도 이상의 전만·후만 또는 10도 이상의 측만이 그다음 단계로 정해져 있습니다.

골절이나 탈구로 경도의 변형이 남은 경우가 가장 가벼운 단계입니다.

각도를 어디서부터 어디까지 재느냐에 따라 한 단계가 왔다 갔다 합니다.

측정 기준선이 다르게 잡힌 진단서를 들고 오셔서 다시 재는 일이 적지 않습니다.

# 배상책임에서 쓰는 기준과 약관 기준은 다르다

교통사고나 배상책임사고처럼

상대방에게 손해배상을 청구하는 사건에서는 노동능력상실률을 따집니다.

실무에서는 맥브라이드 평가표가 많이 쓰이는데, 대법원은 1963년판과 1948년판 맥브라이드표는 산정 기초와 체계, 상실률에 차이가 있어 혼용해서는 안 된다고 판단한 바 있습니다(대법원 1997. 5. 30. 선고 97다4784 판결).

같은 판결에서 법원은 노동능력상실률을 신체감정 결과만으로 정할 게 아니라 피해자의 연령, 교육 정도, 종전 직업의 성질과 경력, 전업 가능성 같은 사정을 모두 참작해 정해야 한다고 했습니다.

반면 내가 가입한 보험의 후유장해보험금은 약관의 장해분류표대로 계산합니다.

같은 척추라도 배상책임 쪽 상실률과 약관 지급률이 서로 다른 숫자로 나오는 건 이 때문입니다.

둘을 섞어 비교하면 판단이 흐려집니다.

# 퇴행성 변화가 있으면 깎이는가

나이가 있으신 분들은 사고 전부터 디스크나 골다골증, 골밀도감소증 및 퇴행성 변화가 있는 경우가 많습니다.

보험사는 이 부분을 들어 감액을 주장하곤 합니다.

대법원은 외래의 사고와 기왕증이 함께 원인이 되어 상해에 영향을 미친 경우, 사고와 후유장해 사이에 인과관계가 인정되면 보험금 지급 의무는 발생한다고 보았습니다.

다만 약관에 기왕의 신체장해나 질병의 영향으로 상해가 중해진 때 그 영향이 없었을 경우에 상당하는 금액을 지급한다는 규정이 있으면, 보험금액을 산정할 때 기여분을 감액할 수 있다고 했습니다(대법원 2005. 10. 27. 선고 2004다52033 판결).

정리하면 퇴행성 변화고 무조건 보험금 지급 자체가 막히는 건 아니고, 얼마를 깎을지의 문제로 봐야 한다는 점입니다.

결국 관여도(사고기여도)를 몇 퍼센트로 볼 것인지가 다툼의 중심이 됩니다.

관여도를 다툴 때는 사고 직전에 찍은 영상이 있는지, 사고 전에 같은 부위로 진료를 받은 기록이 있는지가 크게 작용합니다.

사고 전 자료가 아예 없으면 보험사 쪽 주장이 그대로 받아들여지기 쉽습니다.

반대로 사고 직후 영상에서 급성 골절 소견이 뚜렷하면 관여도를 낮게 볼 근거가 됩니다.

# 진단서를 받기 전에 챙길 것

장해진단서는 한 번 발급되면 그 내용으로 심사가 시작됩니다.

받기 전에 정리해 두시는 게 좋습니다.

수술 기록지, 퇴원 요약지, 골절 직후와 최근의 영상 자료를 모두 갖추시고, 어느 마디를 어떻게 고정했는지 확인해 두십시오.

– 각도를 측정한 영상이 언제 찍은 것인지도

– 각도는 어떤 방식으로 측정했는지

– 사고기여도는 어떤 근거로 적용했는지

– 생리적 만곡 적용은 어떤 기준으로 했는지

절대 단순하게 생각해서는 안되고

척추 골절은 꼭 금융감독원 공식 등록된 손해사정사와 상담부터 받아보시는 것을 적극 추천드립니다.

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