뇌경색 후 실어증 I69.3, 질병후유장해 보험금은 어떻게 평가할까?

뇌경색 치료가 끝난 뒤에도 말이 잘 나오지 않거나, 상대방의 말을 이해하기 어렵다면 질병후유장해 보험금을 검토해 볼 수 있습니다.

다만 진단서에 ‘실어증’이나 I69.3이 적혀 있다고 바로 장해가 인정되는 것은 아닙니다.

가입한 계약에 질병후유장해 담보가 있는지, 언어 기능의 손상이 약관상 어느 항목에 해당하는지, 증상이 충분히 고정됐는지를 차례로 확인해야 합니다.

1. I69.3은 새 뇌경색이 아니라 후유증을 나타내는 코드입니다

I69.3은 뇌경색의 후유증을 표시할 때 사용합니다.

급성기에 확인된 뇌경색 병변과 치료 후 남은 증상의 관계를 설명하는 코드인 셈입니다.

따라서 I69.3이 추가됐다고 뇌혈관질환 진단비가 다시 발생한다고 단정할 수는 없습니다.

진단비와 질병후유장해 보험금은 지급 목적과 요건이 서로 다릅니다.

실어증은 발음만 불분명한 구음장애와도 구별해야 합니다.

실어증은 말을 이해하고, 단어를 떠올리고, 문장을 만들거나 읽고 쓰는 언어 기능이 손상된 상태입니다.

구음장애는 언어 내용을 알고 있어도 입술·혀·성대의 움직임 때문에 소리를 정확히 내기 어려운 경우가 많습니다.

실제 환자에게 두 증상이 함께 남기도 하므로 진료기록의 표현을 그대로 확인해야 합니다.

2. 장해진단 시점보다 먼저 볼 것은 증상의 고정 여부입니다

후유장해는 치료 중 잠시 나타난 불편과 다릅니다.

재활치료로 기능이 계속 좋아지는 시기라면 보험회사가 장해진단 시점이 이르다고 판단할 수 있습니다.

반대로 일정 기간 치료했는데도 의사소통 제한이 지속되고 담당 의사가 더 이상의 뚜렷한 회복을 기대하기 어렵다고 판단했다면 장해평가를 준비할 수 있습니다.

약관마다 장해분류표와 평가 시점이 다를 수 있어 ‘뇌경색 후 몇 개월이면 무조건 가능하다’고 말할 수는 없습니다.

가입 당시 약관의 장해확정 규정, 일시적 장해를 별도로 인정하는 조항, 기존 질환 감액 규정을 실제 계약서에서 찾아야 합니다.

진단서 발급일만 맞추기보다 재활 경과와 현재 기능을 설명할 시점을 정하는 편이 중요합니다.

3. 검사 점수보다 일상 의사소통 제한을 구체적으로 남겨야 합니다.

언어평가에서는 자발화, 이름대기, 이해, 따라 말하기, 읽기와 쓰기 등을 확인합니다.

점수 한 줄만 제출하면 어떤 기능이 어느 정도 남았는지 파악하기 어렵습니다.

검사 원자료와 언어재활 기록에서 질문을 이해하는지, 필요한 단어를 찾는지, 짧은 문장과 복잡한 문장을 어떻게 표현하는지를 살펴야 합니다.

생활기록도 도움이 됩니다.

혼자 전화 통화를 할 수 있는지, 병원이나 은행에서 의사를 정확히 전달하는지, 글로 대신 표현할 수 있는지처럼 실제 기능을 적어두세요.

가족이 모든 답을 대신한다는 설명만으로는 부족할 수 있습니다.

본인이 가능한 의사소통과 도움이 필요한 상황을 나누어 기록해야 합니다.

4. 뇌 병변과 언어장해의 인과관계도 확인합니다

급성기 MRI·CT에서 확인된 병변 위치, 신경과 초진기록의 언어 증상, 재활의학과와 언어치료 기록이 서로 맞는지 봅니다.

사고 전 치매나 다른 뇌질환, 청력 저하, 발달성 언어문제가 있었다면 이번 뇌경색 전후의 기능 차이를 구분해야 합니다.

단순히 나이가 많다는 이유로 감액할 수는 없지만, 기존 기능 저하가 실제로 있었다면 약관상 기왕장해 조항이 문제 될 수 있습니다.

보험회사 심사에서 언어장해가 아니라 인지장해로 보거나, 검사 당시 협조 부족을 이유로 결과의 신뢰도를 묻는 경우도 있습니다.

이때는 검사자의 관찰내용, 반복 검사 결과, 일상에서의 의사소통 능력을 함께 검토해야 합니다.

실어증과 기억력 저하는 함께 나타날 수 있지만 장해분류표에서 평가하는 항목이 겹치는지도 확인해야 중복 또는 누락을 피할 수 있습니다.

청구 전에는 보험증권과 가입 당시 약관, 급성기 영상판독지, 입퇴원기록, 신경과·재활의학과 경과기록, 언어평가 결과와 치료기록을 준비하세요.

손해사정사는 이 모든 자료들을 근거로 질병후유장해 보험금의 적정성과 타당성에 대한 근거를 손해사정서로 보험회사에 제출합니다.

혼자 고민하고 어려워 하지 마시고, 편하게 상담문의 주세요.

최호균 손해사정사

㈜솔로몬손해사정법인 대표이사

㈜솔로몬손해사정법인 고양센터장

참고자료

• 서울대학교병원 의학정보, 뇌경색

• 서울아산병원 질환백과, 뇌경색

• WHO, Stroke fact sheet, 2025.12.19.

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