건강검진 MRI에서 오래된 뇌경색 발견, I63 진단비 받을 수 있을까?

안녕하세요.

12년차 신체손해사정사

최호균 손해사정사입니다.

건강검진이나 다른 증상 때문에 촬영한 뇌 MRI에서 “오래된 뇌경색(old infarction)”이 발견됐다면 보험금 청구 가능성은 있습니다.

다만 영상판독지에 그 문구가 있다는 이유만으로 I63 뇌경색 진단비가 바로 인정되는 것은 아닙니다.

병변이 실제 뇌경색인지, 언제 생겼는지, 현재 진단명이 무엇인지, 가입한 특약이 어느 질병코드까지 보장하는지를 따로 확인해야 합니다.

1. 오래된 흔적과 현재의 뇌경색 진단은 구분해야 합니다.

I63은 뇌혈관이 막혀 뇌조직이 손상된 뇌경색증에 부여하는 분류코드입니다.

반면 과거 뇌경색 뒤 편마비나 언어장애 같은 후유증이 남은 상태는 I69 계열 뇌경색증의 후유증 진단코드로 분류될 수 있습니다.

영상에서만 오래된 병변이 보이는 I63은 뇌혈관이 막혀 뇌조직이 손상된 뇌경색증에 부여하는 분류코드입니다.

반면 과거 뇌경색 뒤 편마비나 언어장애 같은 후유증이 지속되는 경우는 I69 계열로 분류될 수 있습니다.

영상에서만 오래된 병변이 보이고 과거 증상이나 치료 기록이 전혀 없는 경우, 어떤 근거로 담당 주치의가 I63으로 최종 진단했는지부터 살펴야 합니다.

영상의학과 판독 결론과 신경과 의사가 채택한 최종 진단을 구분해 확인해야 코드의 적정성을 판단할 수 있습니다.

현재 판매되는 일부 약관은 뇌경색증을 I63으로 정하고, 의사의 진단과 병력·신경학적 검진·CT·MRI 등의 검사 결과를 진단 근거로 요구합니다.

코드가 기재된 진단서 한 장보다 응급실 기록, 신경학적 소견, MRI 판독 내용, 퇴원요약지에 적힌 최종 판단이 함께 맞는지가 보험회사 심사에서 더 중요하게 다뤄집니다.

2. 가입한 담보 이름부터 확인하세요.

‘뇌출혈 진단비’, ‘뇌졸중 진단비’, ‘뇌혈관질환 진단비’는 보장 범위가 다릅니다.

한 현행 상품의 분류표를 예로 들면 뇌졸중 담보에는 I60~I63, I65, I66이 들어가고, 더 넓은 뇌혈관질환 담보에는 I60~I69가 포함됩니다.

오래된 뇌경색이 I69로 판단되었다면 I63 전용 담보와 결과가 달라질 수 있다는 뜻입니다.

이것은 특정 상품의 예시이므로 본인 보험증권과 가입 당시 약관의 분류표를 확인해야 합니다.

3. 진단 시점은 영상 촬영일 하나로 정하지 않습니다.

보험기간 중 처음 발견했다 하더라도 판독지에 “chronic”, “old”, “encephalomalacia”처럼 오래된 병변을 뜻하는 표현이 있으면 병변 발생 시점과 최초 진단 시점이 쟁점이 될 수 있습니다.

가입 전 두통·마비·어지럼증으로 진료받은 기록, 이전 CT나 MRI, 혈전용해술이나 항혈소판제 처방 이력도 같이 검토됩니다.

반대로 과거에 증상이 잠깐 있었지만 당시 영상검사를 받지 않았고, 가입 후 검사에서 처음 뇌경색이 확인된 경우도 있습니다.

이때는 과거 증상만으로 가입 전 확정진단이 있었다고 단정하기 어렵습니다.

청약서 질문에 해당하는 진료 사실을 알고도 알리지 않았는지, 보험회사가 어떤 질문을 했는지도 별도로 확인해야 합니다.

4. 청구 전에 네 가지를 맞춰보면 됩니다.

첫째, 보험증권에서 담보명이 뇌경색·뇌졸중·뇌혈관질환 중 무엇인지 확인합니다.

둘째, 가입 당시 약관 분류표에 I63과 I69가 각각 포함되는지 봅니다.

셋째, MRI 판독지의 병변 위치와 표현이 신경과 진단서·진료기록과 일치하는지 살핍니다.

넷째, 과거 영상과 진료내역을 대조해 최초 발견일과 최초 진단확정일을 구분합니다.

핵심은 ‘오래된 병변이 보인다’는 사실과 ‘이번 보험기간에 I63 뇌경색으로 진단확정됐다’는 판단을 같은 의미로 보지 않는 것입니다.

손해사정사는 가입 당시 약관, 영상판독, 신경학적 진찰, 과거 의무기록을 대조해 어떤 담보의 지급요건을 충족하는지 검토합니다.

상담은 무료입니다.

전국 어디서나 사건 진행 가능합니다.

최호균 손해사정사

㈜솔로몬손해사정법인 대표이사

㈜솔로몬손해사정법인 고양센터장