심방세동 I48, 허혈성심장질환 진단비도 받을 수 있을까?

안녕하세요.

솔로몬손해사정법인 최호균손해사정사입니다.

"심방세동 I48, 허혈성심장질환 진단비도 받을 수 있을까요?"

먼저 답부터 드리면, 심방세동 I48만 진단받은 경우 일반적인 ‘허혈성심장질환 진단비’ 지급 대상이 아닌 경우가 많습니다.

심방세동은 부정맥이고, 허혈성심장질환은 심장근육에 혈액을 공급하는 관상동맥의 문제를 뜻하기 때문입니다.

다만 보험증권에 부정맥 진단비, 특정심장질환 진단비, 심혈관질환 진단비가 따로 있다면 다시 확인해야 합니다.

1. 같은 심장 질환이어도 코드 범위가 다릅니다

현행 보험약관의 한 예에서

허혈성심장질환 분류표는 협심증 I20부터 만성 허혈심장병 I25까지를 보장 대상으로 정합니다.

심방세동 및 조동은 I48이므로 이 표에는 들어가지 않습니다.

진단명이 심장 질환이라는 이유만으로 허혈성 담보까지 확대되는 것은 아닙니다.

단, 보험증권의 다른 유사담보를 놓치진 마시기 바랍니다.

회사와 가입연도에 따라 ‘주요심장질환’, ‘특정순환계질환’, ‘부정맥’처럼 보장 범위를 넓힌 특약이 있을 수 있습니다.

결국 보험증권의 가입금액과 가입 당시 약관 별표에서 I48이 포함되는지 확인해야 지급 가능성을 판단할 수 있습니다.

2. 발작성 심방세동은 검사 기록이 핵심입니다.

심방세동은 계속 나타나는 지속성 형태도 있지만 짧게 생겼다가 사라지는 발작성 형태도 있습니다.

병원에 도착했을 때 심전도가 정상으로 돌아오면 한 번의 검사만으로는 확인되지 않을 수 있습니다.

서울아산병원 질환정보도 기본 검사는 심전도이며, 간헐적으로 나타날 때는 홀터검사나 이벤트 기록기를 이용한다고 설명합니다.

보험금 심사에서는 진단서의 I48 코드와 함께 실제 심전도, 홀터 결과, 응급실 모니터 기록에 심방세동이 포착됐는지를 봅니다.

(스마트워치 알림은 진료를 받게 된 계기가 될 수 있지만, 그 화면만으로 의사의 진단확정을 대신한다고 단정하기는 어렵습니다. )

검사 시행일, 판독 결과, 심장내과의 최종 진단이 맞아야 합니다.

항응고제를 처방받았다는 사실도 진단을 뒷받침하는 경과자료가 될 수 있지만, 약 이름만으로 I48이 확정되는 것은 아닙니다.

처방 이유와 심전도 판독, 뇌졸중 위험도 평가가 진료기록에 어떻게 적혔는지 함께 확인해야 합니다.

3. 도자절제술을 받았다면 수술비는 따로 봅니다

심방세동 치료로 전극도자절제술을 받은 경우 진단비와 수술비를 구분해야 합니다.

허혈성심장질환 진단비가 대상이 아니더라도 질병수술비, 특정순환계질환수술비, 부정맥수술비가 가입되어 있을 수 있습니다.

약관상 수술의 정의, 관혈·비관혈 구분, 같은 날 시행한 전기생리학검사와 절제술의 지급 횟수가 판단에 영향을 줍니다.

반대로 항응고제나 항부정맥제를 복용했다는 사실만으로 수술비가 생기지는 않습니다.

심율동전환술도 상품별 수술분류표와 의료기록을 확인해야 합니다.

진료비 영수증에 처치명이 적혀 있어도 약관상 수술에 해당하는지는 별도 문제입니다.

4. 청구 서류에서는 무엇을 볼까요?

진단서에서는 정확한 코드와 최초 진단일을,

심전도·홀터 보고서에서는 심방세동이 기록된 구간과 판독 결론을 확인합니다.

퇴원요약지에는 발작성·지속성 여부, 시행한 치료, 동반된 협심증이나 심부전 진단이 있는지 살펴야 합니다.

관상동맥 CT나 조영술에서 별도의 I20~I25 질환이 확인됐다면 심방세동과 구분해 해당 담보를 검토할 수 있습니다.

정리하면 I48이 허혈성심장질환 진단비에 바로 해당하는지는 ‘심장 질환인가’가 아니라 약관 분류표에 들어 있는 코드인가로 판단합니다.

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최호균 손해사정사

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