모야모야병 I67.5, 뇌출혈이 없어도 뇌혈관질환 진단비 받을 수 있을까?

모야모야병으로 진단받았지만 뇌출혈이나 뇌경색은 없다는 설명을 들으셨나요?

그렇다고 뇌 관련 진단비를 모두 청구할 수 없는 것은 아닙니다.

가입한 뇌혈관질환 특약에서 I67을 보장하고, 모야모야병의 진단확정 요건을 충족했는지 먼저 살펴보세요.

수술 여부와 진단비 지급 여부도 따로 판단해야 합니다.

질병관리청 희귀질환 헬프라인은 모야모야병을 I67.5로 안내합니다.

뇌혈관이 좁아지거나 막히면서 특징적인 비정상 혈관망이 관찰되는 질환입니다.

다만 진단서에 이 코드가 적혀 있다고, 모든 뇌질환 보험에서 보험금을 받을 수 있다는 뜻은 아닙니다.

예를 들어 최근 보험 약관에서의 뇌혈관질환 분류표에는 I67을 포함합니다.

반면 같은 약관의 뇌출혈·뇌졸중 분류표에는 I67이 들어 있지 않습니다.

이는 해당 상품의 예시이므로, 본인이 가입한 특약의 별표를 직접 확인해야 합니다.

뇌출혈 담보만 가입했다면 모야모야병이라는 진단은 해당이 되지 않습니다.

실제 출혈이 동반됐다면 출혈에 대한 별도 진단과 검사 근거를 확인합니다.

한 질환에서 다른 문제가 생겼다는 사정과 각 특약에서 정한 지급사유는 구분할 필요가 있습니다.

검사결과에 모야모야병 의심이라고 적힌 경우에는 담당 전문의가 최종적으로 어떤 판단을 했는지 확인해야 합니다.

단순한 혈관 협착인지, 모야모야병에 해당하는 특징적인 소견이 확인됐는지가 다르기 때문입니다.

MRA나 뇌혈관조영술 판독지에서는 병변의 위치와 범위, 비정상 혈관망에 대한 기술을 살펴봅니다.

진료기록에서는 그 영상과 증상을 바탕으로 진단을 확정했는지 확인합니다.

판독지와 진단서의 표현이 다르다면 어느 것이 무조건 우선한다고 정하기보다, 차이가 생긴 이유를 담당주치의에게 확인할 필요가 있습니다.

또한, 검사 이름이 약관에 나열돼 있다고 해서 모든 검사를 받아야 한다는 뜻으로 읽어서는 안 됩니다.

이미 시행한 검사가 무엇을 보여 주는지, 해당 약관의 진단요건을 뒷받침하는지 검토해야 합니다.

보험금 청구를 위해 불필요한 검사를 추가하지 말고 검사 필요성은 의료진의 판단에 따르시길 바랍니다.

희귀질환 산정특례 등록은 건강보험 제도의 적용 문제입니다.

등록됐다는 사실만으로 민영보험의 진단비가 확정되지는 않습니다.

등록자료가 있다면 참고자료로 준비하되, 보험증권·특별약관·진단 근거를 대신한다고 생각하지 않는 편이 좋습니다.

우회로 수술을 받았다면 수술비 특약도 별도로 살펴볼 수 있습니다.

이때는 수술명뿐 아니라 실제 시행한 수술 방법과 목적을 수술기록지에서 확인합니다.

진단비가 인정됐다고 수술비도 자동으로 지급되는 것은 아니며. 가입한 보험의 담보 지급요건에 따라 다르니 개별 약관상 지급기준을 살펴봐야 합니다.

• 진단서: 확정 질환명과 코드, 진단일을 확인합니다.

• 영상 판독지와 진료기록: 진단의 근거와 의심 소견의 해소 여부를 확인합니다.

• 가입 약관과 지급내역: 보장 범위, 감액기간, 이미 받은 진단비가 있는지 확인합니다.

보험회사가 지급이 어렵다고 답했다면 코드가 보장 범위 밖이라는 것인지, 진단 근거가 부족하다는 것인지 구체적인 내용을 서면으로 요청하시기 바랍니다.

모야모야병 보험금은 출혈 유무 하나로 결론 낼 문제가 아닙니다.

보장 질환에 포함되는지 확인한 뒤 실제 진단 근거와 지급 제한을 살펴야 합니다.

손해사정사는 약관의 분류표, 전문의 진단, 영상자료를 대조하고 진단비와 수술비의 요건을 따로 검토합니다.

어느 부분 때문에 판단이 달라지는지 분명히 해야 필요한 자료도 정확하게 보완할 수 있습니다.

최호균 손해사정사

㈜솔로몬손해사정법인 대표이사

㈜솔로몬손해사정법인 고양센터장