경동맥 협착 I65.2, 뇌경색이 없어도 뇌혈관질환 진단비 받을 수 있을까?

안녕하세요. 최호균 손해사정사입니다.

건강검진에서 경동맥이 좁아졌다는 설명을 듣고 보험금을 청구했는데,

보험회사로부터 “뇌경색이 없고 협착도 심하지 않다”면서 부지급 답변을 받으면 당황스럽습니다.

그런데, 반대로 I65.2라는 코드진단은 받았으니 당연히 진단비가 지급된다고 생각하는 것도 유의해야 합니다.

이 문제는 뇌경색 발생 여부, 실제 협착의 확인, 가입 담보의 지급요건을 나누어 살펴야 합니다.

I65.2는 경동맥의 폐쇄 및 협착에 해당하는 세부 코드입니다.

상위 분류인 I65는 뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐쇄 및 협착을 다룹니다.

따라서 뇌경색이 발생하지 않았다는 이유만으로 I65.2 진단 자체가 모순되는 것은 아닙니다.

뇌혈관질환 진단비의 질병분류에 I65가 포함되어 있다면 보장 검토가 가능합니다.

뇌졸중 진단비에도 I65를 포함하는 계약이 있지만, 뇌출혈이나 뇌경색만 보장하는 담보와는 범위가 다릅니다.

보험증권의 비슷한 이름만 보고 판단하지 말고, 해당 특약의 질병분류에서 I65가 실제로 들어 있는지 먼저 확인해야 합니다.

1. 초음파에서 플라크가 보이면 모두 해당할까요?

검진 결과에 적힌 혈관벽 두꺼워짐, 죽상경화반, 경동맥 협착은 같은 표현이 아닙니다.

플라크가 있다는 설명만으로 보험금 지급 대상인 협착이 확정됐다고 볼 수는 없습니다.

어느 쪽 경동맥의 어떤 구간에서 혈관 안쪽이 좁아졌는지, 담당 의사가 무엇을 근거로 최종 진단했는지가 중요합니다.

초음파는 경동맥 평가에 사용하는 검사입니다.

다만 의료적으로 유용한 검사라는 점과 계약에서 정한 진단확정 방법을 충족했는지는 별도로 검토해야 합니다.

초음파만 시행했다면 약관의 검사 조항과 판독 내용을 함께 확인합니다.

이미 CTA나 MRA를 받았다면 검사별 병변 위치와 협착 소견이 일치하는지도 비교해야 합니다.

보험금 때문에 불필요한 검사를 추가하기보다는, 추가 검사 필요성은 담당 의료진의 판단에 따르는 것이 바람직합니다.

2. 협착률이 낮으면 무조건 지급하지 않을까요?

협착 정도는 실제 병변이 있는지 판단하는 중요한 의학적 자료입니다.

그러나 수술을 권하는 기준과 진단비 지급 기준을 그대로 같게 볼 수는 없습니다.

증상이 경미하거나 약물치료·추적관찰만 한다는 사정만으로 보험금 지급 여부를 결론 내리기는 어렵습니다.

보험회사가 일정 협착률에 미치지 못한다며 지급을 거절한다면, 그 수치가 계약상 지급요건인지, 영상에서 협착을 인정하기 어렵다는 의학적 의견인지 구분해 설명을 받아야 합니다.

실제 협착의 객관적 측정방법과 정도, 진단의 적정성은 여전히 보험회사와 많은 분쟁이 발생하는 주요 요소입니다.

3. 보험회사 심사에서 확인할 핵심

먼저 부지급 사유를 구체화해야 합니다.

보장 질병에서 제외됐다는 것인지, 검사 방법이 부족하다는 것인지, 협착률이 문제가 된다는 것인지, 경동맥 협착이 아니라 단순 죽상경화 소견이라는 것인지에 따라 검토 방향이 달라집니다.

진단서만 반복 제출하기보다 초음파 판독, 영상검사 결과, 외래기록에서 각 주장에 해당하는 근거를 찾아야 합니다.

진단서와 판독 내용이 다르게 보인다면 임의로 유리한 코드로 바꾸는 것이 아니라, 최종 진단의 근거와 차이가 생긴 이유를 의료진에게 확인해야 합니다.

진단 시점과 보장개시일, 최초 1회 지급 여부, 초기 감액 조건도 별도 확인사항입니다.

가입 전 같은 병변이 확인됐다면 청약 당시 질문과 답변, 실제 진료기록까지 살펴야 하며, 과거 검진기록이 있다는 사실만으로 일괄 면책을 단정할 수는 없습니다.

4. 마무리

경동맥 협착 진단비는 ‘뇌경색이 없으니 안 된다거나', I65.2 진단받았으니 무조건 가능하다' 또는 '협착률이 경미하니 인정할 수 없다" 등 일방적으로 간단히 판단해야 할 문제가 아닙니다.

보장 범위와 진단 근거, 보험회사가 문제 삼는 사유를 구체적으로 대조해야 합니다.

경동맥협착 I65.2 진단을 받고 청구전이거나, 청구 후 부지급 통보를 받으신 분들은

독립손해사정사의 검토 및 전문 손해사정업무를 통해 부족한 입증 내용과 계약상 쟁점을 구분하여 정당한 권리를 찾아보시기를 바랍니다.

무료상담. 전국 사건 진행 가능합니다.

금융감독원 공식등록업체 및 신체손해사정사들의 법인 솔로몬에서 함께 합니다.

신체손해사정사 최호균 올림.