급성심근경색 추정 진단비 인정되기 위한 핵심포인트는

안녕하세요.

신체손해사정사 최호균입니다.

상담을 하다 보면

사망진단서나 시체검안서에 "급성심근경색(추정)"이라고 적혀 있는데도, 보험회사에서 확정진단이 아니라는 이유로 진단비 지급을 검토하기 어렵다고 안내하는 경우가 있습니다.

유가족 입장에서는 의사가 급성심근경색이라고 작성했는데 왜 인정되지 않는지 답답할 수 밖에 없습니다.

결론부터 말씀드리면

"추정" 이라는표현만으로 무조건 지급 대상에서 제외되는 것도 아니고, 사망진단서 한 장만으로 당연히 인정되는 것도 아닙니다.

가입 당시 약관이 요구하는 진단확정 요건과 실제 기록되어 있는 의학적 자료를 함께 살펴야 합니다.

1. 먼저 가입 당시 약관 문구를 확인해야 합니다.

급성심근경색 진단비 약관은 대체로 보장하는 질병분류와 진단 방법을 정해 두고 있습니다.

병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 혈액 중 심장효소검사 등을 기초로 의사가 진단하도록 규정한 형태가 많습니다.

다만, 피보험자가 갑자기 사망해 이러한 검사를 시행할 수 없었던 때를 위한 예외조항이 들어 있는 상품도 있습니다.

생전에 급성심근경색으로 진단 또는 치료받았음을 보여 주는 문서화된 기록이나 부검감정서를 근거로 인정할 수 있다는 내용입니다.

상품과 가입시기에 따라 문구가 다르므로, 현재 판매되는 약관이 아니라, 실제 계약에 적용된 약관을 기준으로 보아야 합니다.

2. 의학적으로는 '심근손상'과 '허혈의 근거'가 중요합니다.

급성심근경색은 단순히 가슴이 아팠다는 사정만으로 확정되지 않습니다.

일반적으로 트로포닌 I, CK-MB 같은 심장표지자의 상승 하강으로 급성 심근손상이 확인되고, 여기에 허혈성 흉통, 새로 발생한 허혈성 심전도 변화, 영상검사상 심근의 이상, 관상동맥 혈전이나 폐색 등 심근허혈을 뒷받침하는 근거가 더해져야 합니다.

초기 심전도나 첫 번째 트로포닌이 정상이었다고 곧바로 부지급 사유가 되는 것은 아닙니다.

증상 발생 시점이 이르면 수치가 아직 오르지 않았을 수도 있어, 반복검사 결과와 시간대별 변화를 확인할 필요가 있습니다.

반대로, 주의할 점은 트로포닌 상승만으로 지급사유가 되지 않는 다는 점입니다.

심근염, 폐색전증, 신부전, 심폐소생술 과정 등에서도 상승할 수 있기 때문입니다.

3. 검사 전에 사망했다면 무엇을 보아야 할까요?

병원 도착 전 또는 응급실 도착 직후 사망한 경우에는 통상적인 검사를 모두 갖추기 어렵습니다.

이때는 발병 직전의 흉통·호흡곤란·의식소실 경과, 119 구급활동일지, 자동심장충격기 및 모니터 기록, 응급실 심전도, 심장효소검사, 심장초음파와 관상동맥 자료, 부검 결과, 담당 전문의의 판단 근거를 종합해 보게 됩니다.

중요한 것은 단순한 위험요인과 발병 근거를 구별하는 일입니다.

고혈압 ,고지혈증, 흡연력이나 기존 관상동맥 협착은 심근경색 가능성을 높이는 요소지만, 그것만으로 이번 사망이 급성심근경색 때문이었다고 확정 또한 되지 않습니다.

폐색전증, 대동맥박리, 뇌출혈, 치명적 부정맥 등 다른 원인도 함께 확인해야 합니다.

4. I21 코드와 사망진단서의 역할

진단서에 I21 코드가 기재되어 있다면, 중요한 자료가 될 수 있습니다.

그러나, 질병코드는 진료와 행정을 위해 부여되기도 하므로, 코드만으로 약관상 진단확정이 완성된다고 단정하기는 어렵습니다.

반대로, 최종 진단서에 심장정지나 허혈성심장병 코드만 있고, I21이 빠졌더라도, 검사 결과에 급성심근경색을 뒷받침하는 소견이 명확하다면 기록 전체를 다시 검토할 여지가 있습니다.

결국 쟁점은 문서의 제목이나 한 단어가 아니라

"누가 어떤 자료를 근거로 급성심근경색을 판단했는지"입니다.

보험회사가 지급을 거절했다면 단순히 추정이라서 안 된다라는 설명만 하지 말고, 적용 약관의 어느 요건이 부족하다고 보는지, 의료심사나 자문에서 어떤 대체 원인을 제시했는지를 구체적으로 확인해야 합니다.

* 손해사정사의 검토가 필요한 이유

추정 진단 사건은 검사가 부족한 이유가 사망이라는 불가피한 사정 때문인지, 실제로 질병을 입증할 자료 자체가 부족한 것인지부터 구분해야 합니다.

손해사정사는 가입 당시 약관, 119 구급활동일지, 응급실 진료기록차트, 검사 수치와 영상, 부검 및 전문의 소견등을 대조해 진단비 지급요건 충족 여부를 검토하고, 그 근거를 손해사정서에 정리합니다.

같은 '급성심근경색 추정'이라도 약관 문구와 기록 내용에 따라 결론은 달라질 수 있습니다.

청구 전이나 부지급 통보를 받은 직후라면, 사망진단서만 보고 포기하거나 지급을 단정하기 보다, 자료가 사라지기 전에 전체 기록부터 점검해 보시기 바랍니다.

솔로몬손해사정법인 대표이사

신체손해사정사 최호균