교통사고 경상환자 치료 심사 및 향후치료비 약관개정 시행 앞으로 어떻게 변할까?

금융감독원이 2026년 9월 2일 배포한 보도자료를 통해, 자동차보험 표준약관 개정 내용을 발표했습니다.

오는 9월 10일 이후 발생하는 자동차사고부터 경상환자의 장기치료 인정 절차와 향후치료비 지급기준이 새롭게 적용됩니다.

교통사고 손해사정 업무를 하다 보면 치료가 예상보다 길어지거나, 치료가 종결된 이후 추가로 필요한 치료비를 놓고 보험회사와 이견이 생기는 상담을 자주 접하게 되는데

이번 개정은 이 두 가지 쟁점을 정면으로 다루고 있어 실무적으로 눈여겨봐야 할 변화입니다.

# 변경사항

① 경상환자 8주 초과 치료, 장기치료 필요성 검토 절차 도입

이번 개정의 핵심은 두 가지입니다.

첫 번째는 경상환자, 즉 자동차손해배상 보장법 시행령상 상해등급 12~14급에 해당하는 염좌나 단순 타박상 환자가 사고 후 8주를 넘겨 치료를 받으려 할 때 적용되는 절차입니다.

* 골절이나 장기손상 등 중상환자(상해등급1~11급)는 이번 심사 대상이 아닙니다.

지금까지는 진단서만 있으면, 치료기간이 계속 연장되어도 별다른 확인 절차 없이 치료비가 지급되는 경우가 많았습니다.

하지만 9월 10일 이후 사고부터는

사고일로부터 7주 이내에 진단서와 진료기록부 사본, 영상검사를 받은 경우 영상CD 등 입증서류를 보험회사에 제출하면, 국토교통부 산하 자동차손해배상진흥원 내 전문의료인이 치료의 필요성과 인정 가능한 치료기간을 검토하게 됩니다.

검토는 서류 접수 후 7일 이내에 완료되며, 결과에 따라 8주 이후의 치료비 지급보증 여부가 정해지는 구조입니다.

다만, 후유증 위험등을 고려해

영유아와 임산부는 이 심사 대상에서 원칙적으로 제외됩니다.

# 심사결과 이의신청

심사결과에 동의하기 어렵다면 그대로 끝나는 것은 아닙니다.

통보받은 날로부터 7일 이내에 국토교통부 산하 공제분쟁조정분과위원회에 이의를 제기할 수 있고, 위원회는 신청일로부터 14일 이내에 심의 결과를 다시 통보하도록 정해져 있습니다.

또한 심사가 지연되어 8주를 넘기더라도,

7주 이내에 신청만 해두었다면 검토가 끝날 때까지 발생한 치료비는 보험회사가 계속 부담하도록 되어 있어, 심사 지연을 이유로 치료가 중단되는 상황은 막아두었습니다.

# 변경사항

② 향후치료비 지급기준 합리화

두번째 변화는 향후치료비 지급 방식입니다.

그동안은 약관상 명확한 근거 없이도 치료가 마무리되는 시점에 향후치료비를 지급하는 관행이 있었는데, 감사원이 2024년 4~5월 국토교통부·금융위원회·금융감독원 등을 감사하면서 향후치료비 지급 실태가 불명확하다고 지적한 바 있습니다.

이번 개정으로는 상해등급 1~11급에 해당하는 중상환자에 한해, 장래 치료를 위해 필요하다고 객관적으로 인정되는 비용을 향후치료비로 지급하도록 정리되었습니다.

여기서 "객관적으로 인정되는 비용"이란 향후 치료의 목적과 내용이 의학적으로 인정되어 관련 서류로 입증 가능한 경우를 뜻합니다.

반대로 경상환자(12~14급)은 향후치료비를 별도로 받지 않고, 치료가 끝날 때까지 실제로 발생한 치료비를 그대로 보장받는 방식으로 바뀝니다.

경상환자의 보상이 줄어드는 것이라기보다는, 발생하지도 않을 치료비를 미리 정산받던 방식에서 실제 치료실적에 맞춰 보상받는 방식으로 구조가 바뀌는 것으로 이해하시면 됩니다.

# 시행일

여기서 헷갈리기 쉬운 부분이 시행일입니다.

경상환자 장기치료 필요성 검토 절차는 2026년 09월 10일 이후 발생하는 사고부터 바로 적용되지만,

향후치료비 지급기준은 사고일이 아니라 보험계약을 기준으로 적용됩니다.

9월 10일 이후 개정된 약관으로 새로 체결되거나 갱신되는 계약(보험기간 개시일 기준 2026년 10월 25일 이후)부터 향후치료비 지급기준이 적용되므로, 이미 가입되어 있는 자동차보험이라면 다음 갱신 시점을 확인해보시는 게 좋습니다.

반대로 9월 10일 이전에 발생한 사고로 아직 치료 중이시라면, 치료가 길어지더라도 이번 장기치료 심사 절차는 적용되지 않습니다.

# Q&A

Q. 심사 비용은 환자가 부담해야 하나요?

A. 아닙니다.

자동차손해배상진흥원의 심사 수수료는 보험회사가 부담하고, 진단서 및 진료기록부 사본 등 필수 입증서류 발급 비용도 환자가 먼저 낸 뒤, 보험회사에 청구해 돌려받을 수 있습니다.

다만, 환자 본인의 판단으로 추가 제출한 임의자료의 비용은 본인이 부담하게 됩니다.

Q. 8주가 넘으면 치료를 아예 못 받게 되나요?

A. 아닙니다.

자배원 심사에서 장기치료 필요성이 인정되면, 인정된 기간까지는 계속 치료비를 보장받습니다. 부정적인 결과가 나오더라도 공제분쟁조정분과위원회에 이의를 제기할 수 있는 절차가 남아 있습니다.

Q. 이미 향후치료비를 받기로 하고, 치료를 마친 사고에도 적용이 되나요?

A. 아닙니다.

향후치료비 지급기준은 2026년 9월 10일 이후 개정 약관으로 새로 체결 또는 갱신되는 계약부터 적용되므로, 그 이전에 종결된 사안에는 소급 적용되지 않습니다.

# 마무리

막상 실무에서 보면, 상해등급 산정이나 향후치료비의 객관적 인정 범위를 두고 보험회사와 이견이 생기는 경우가 적지 않습니다.

이번 개정으로 절차가 한결 명확해진 부분도 있지만,

"치료의 필요성"이나 "객관적으로 인정되는 비용"처럼 결국 개별 사안마다 판단이 필요한 부분도 여전히 남아 있습니다.

그래도 이전과는 많은 부분이 분명히 달라질 겁니다.

대표적인 예를 들면

" 후방충돌 당해서 전치2주 요추의 염좌나 경추의염좌, 좌상, 타박상 진단 받았는데, 보험회사가 200만원을 지급했다. 누구는 300만원 받았다. "

이런 일들 앞으로 없어집니다.

딱 위자료 15만원(12~14급 기준) + 휴업손해(실무상 실제 입원기간 중 소득 감소 입증 가능금액의 85%)+기타손배금(통원치료시 1일당 8천원)의 합이 합의금의 전부가 될 겁니다.

대부분 휴업손해가 없으면, 20~40만원 수준

[위자료 15만원+기타손배금(통원일수 X 8천원)]

휴업손해가 있어도 입원 기간이 보통 1주 내외 가능하니, 인정되어도, 100만원 전후가 되지 않을까 싶습니다.

물론, 보험업계의 건전성이 올라가는 효과가 발생할 수 있다고 봅니다.

그런데 보험회사가

변경된 약관기준으로 기존 대비 아낀 돈들로

손해율이 줄어들고 이익이 늘어나게 되면

과연 보험료는 저렴해 질까요?

또한, 중상자들에게 제대로 된 보상이 이루어 지게 해줄까요?

임직원들의 성과급잔치가 되지는 않을까요?

이상 마치겠습니다.

손해사정사 최호균.