인공관절치환술 후유장해 장해지급률과 사고기여도는 어떻게 판단할까?
교통사고나 낙상으로 고관절 또는 무릎을 크게 다친 뒤 인공관절치환술을 받는 경우가 있습니다.
수술비와 입원비는 지급받았지만, 상해후유장해보험금은 안내 받지 못했거나, 보험회사에서 퇴행성 질환의 영향이 크다며 지급률을 낮게 평가하는 사례도 적지 않습니다.
인공관절을 삽입했다는 사실은 후유장해 검토에서 매우 중요한 자료입니다.
그러나, 수술을 받았다는 이유만으로 특정 장해지급률과 보험금이 자동 확정되는 것이 아닙니다.
보험 가입 당시 장해분류표, 사고(상해)와 수술 사이의 인과관계, 기존 관절퇴행 상태와 사고기여도를 함께 확인해야 합니다.
◈ 인공관절치환술은 어떤 수술일까?
인공관절치환술은 손상되거나 마모된 관절면을 제거하고, 금속,세라믹,폴리에틸렌 등으로 만든 인공관절을 삽입하는 수술입니다.
고관절과 무릎관절에서 주로 시행되며, 수술 범위에 따라 전치환술과 부분치환술 또는 인공골두삽입술로 구분될 수 있습니다.
원인은 외상성 골절이나 관절 손상일 수도 있고, 오랜 기간 진행된 퇴행성관절염, 대퇴골두 무혈성괴사, 류마티스 질환 등일 수도 있습니다.
◈ 전치환술을 받으면 무조건 20%일까?
일부 장해분류표는 인공관절 또는 인공골두를 삽입한 상태를 해당 관절의 기능을 완전히 잃은 장해로 평가하고 일정한 지급률을 정하고 있습니다.
다만, 장해분류표는 약관 개정시기와 상품에 따라 문언과 지급률이 다를 수 있습니다.
'2018년 4월 이전은 30%'
'2018년 4월 이후는 20%'
이게 기본적인 베이스인데, 실제 가입한 보험의 개별 약관을 한번 살펴보는 것이 좋습니다.
여기서 체크해야 할 점은.
20% 또는 30%가 확정이 아니라는 것입니다.
상해후유장해 담보는 사고가 직접적인 원인이 되어 장해가 남았다는 점이 확인되어야 하며, 퇴행성 질환 및 사고기여도 등 여러가지를 종합해서 최종 장해%가 확정됩니다.
◈ 사고기여도?
현재의 장해가 사고와 기존 질환의 영향을 받아 함께 받아 발생했다면, 각 원인이 장해에 어느 정도 관여했는지 판단하게 됩니다.
이를 실무에서 사고기여도 또는 사고관여도, 기왕증기여도라고 표현합니다.
예를 들어 사고 전부터 관절증이 심해, 관절 간격이 심하게 좁아져 있었고, 지속적인 통증 치료와 인공관절 수술 권유를 받았다면 기존 질환의 영향이 크게 평가될 수 있습니다.
반대로 사고 전에는 관련 증상이나 치료가 없었고, 골절이나 외상성 관절 손상 때문에 곧바로 치환술이 필요해졌다면, 사고의 영향이 더 크게 검토될 수 있습니다.
단, 나이가 많다는 이유만으로 기여도를 정해서는 안됩니다.
사고 전 증상과 치료내역, 사고 영상, 골절 형태, 수술 적응증, 치료 경과등 전체적인 병원 기록들을 사고 전후와 비교해봐야 합니다.
◈ 사고기여도를 판단하는 자료.
보험회사가 기왕증을 주장한다면, 다음 자료들을 사고 전후 시간 순서대로 비교해야 합니다.
사고 전 병원 진료기록과 건강검진 자료 등
사고 전후 x-ray, CT, MRI 영상
응급실과 초진기록등을 통해 정확한 사고 경위 파악
수술기록지 및 수술 전후 진단명
골절 형태, 관절염 등급과 무혈성괴사 여부
수술 후 경과와 재활치료 기록
가입 당시 보험약관상 적용 장해판정기준
단순히, 사고 후 진단서만 볼 것이 아니라, 사고 전후의 확인할 수 있는 모든 의학적인 자료들을 비교하는 것이 좋습니다.
◈ 상해후유장해보험금은 어떻게 계산될까?
일반적인 후유장해보험금은 해당 담보의 보험가입금액에 약관상 장해지급률을 곱해 계산합니다.
" 후유장해보험금 = 보험가입금액 X 장해지급률"
기왕증 감액에 관한 약관 규정이 적용되고, 의학적으로 기여도가 인정된다면, 그 비율이 추가로 반영될 수 있습니다.
다만, 보험회사가 기왕증을 주장한다는 이유만으로 임의의 비율을 바로 공제할 수 있는 것은 아닙니다.
감액 근거가 되는 약관 조항과 의학적 판단의 타당성을 함께 확인해야 합니다.
중요한 점!
개인보험의 상해후유장해보험금의 장해지급기준은 자동차보험이나 배상책임 사건의 노동능력상실률 평가기준과 서로 다릅니다.
별도로, 국민연금 장해, 국가 장애인 기준, 산재장애등급, 학교안전공제 장애판정기준 등 그 외 적용되는 장해판정기준들도 각각 상이하니, 한 곳에서 받은 장해기준으로 다 해결될 수 없습니다.
◈ 마무리
인공관절치환술 후유장해는 수술명만 확인해 장해보험금을 청구하는 단순한 작업이 아닙니다.
가입 당시 장해분류표, 약관상 기왕증 감액 규정, 전치환 또는 부분치환여부, 사고와 수술의 인과관계, 사고 전 관절 상태(관절증 등급 또는 관절염등) 등을 종합적으로 검토해야 합니다.
인공관절 치환술 결코 간단한 수술이 아니고, 수술 후에도, 앞으로 오랫동안 불편할 수 밖에 없는 신체 상태일 수 밖에 없습니다.
한번에 제대로된 보상을 받기 위해서는
억울하지 않기 위해서는
후회하지 않기 위해서는
독립손해사정사와 함께 고민하고 진행하시는 것을 적극 추천드립니다.
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솔로몬손해사정법인 최호균 손해사정사가 함께 하겠습니다.
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