대장점막내암 D01 일반암 진단비를 받을 수 있을까?

건강검진 중 발견된 대장용종을 내시경으로 제거한 뒤,

조직검사에서 'intramucosal adenocarcinoma' 또는 'adenocarcinoma confined to mucosa'라는 결과가 기재되어 있는 경우가 있습니다.

우리말로는 "대장점막내암" 또는 "점막내 선암"이라고 합니다.

환자입장에서는 분명히 '암'이라는 설명을 들었는데, 진단서에는 D01, 즉, 대장의 제자리암종 코드가 기재되는 경우가 적지 않습니다.

이런 경우,

암보험금을 청구하면, 보험사는 일반암 진단비가 아니라, 제자리암 또는 소액암 진단비만 지급하겠다고 안내하기도 합니다.

이때, 가장 중요한 점은 D01이라는 코드 하나만으로 지급 결론을 미리 정해서는 안된다는 것입니다.

# 대장점막내암은 어떤 상태일까요?

대장벽은 안쪽부터 점막층, 점막하층, 근육층 등으로 이루어져 있습니다.

대장 점막내암은 암세포가 점막고유층 또는 점막근층까지 침범했지만, 점막하층까지는 내려가지 않은 상태를 말합니다.

병리결과지에는 다음과 같은 표현이 자주 확인됩니다.

intramucosal adenocarcinoma

carcinoma confined to mucosa

invasion into lamina propria

invasion into muscularis mucosae

pTis

여기서 'invasion'이라는 표현이 있다고 해서 모든 보험계약에서 곧바로 일반암으로 인정되는 것은 아닙니다.

대장 종양은 해부학적 특성과 분류 체계 때문에, 점막 내에 국한된 병변이 제자리암종으로 분류되기도 합니다.

따라서 병리학적 침윤 여부와 함께 '가입 당시 약관이 어떤 분류 기준을 채택했는지'를 같이 살펴야 합니다.

# D01이면 무조건 제자리암(소액암) 진단비만 지급될까요?

그렇지 않습니다.

반대로 점막층 침윤이 확인되었다고 해서 무조건 일반암 진단비가 지급되는 것도 아닙니다.

보험금은 단순히 현재 진단서의 코드만 보는 것이 아니라, 계약 당시 약관의 암의 정의와 별표, 적용되는 한국표준질병사인분류(KCD차수), 병리조직검사 결과, 주치의의 최종 진단을 종합해 판단합니다.

특히, 오래된 계약은 현재 판매되는 상품과 약관 문언이나 분류 기준이 다를 수 있습니다.

결국 쟁점은 'D01을 C18 또는 C20으로 바꿀 수 있는가'에만 있지 않습니다.

해당 계약의 약관상 일반암에 해당하는 병리학적 근거가 있는지, 제자리암 제외규정이 어떻게 작성되어 있는지, 진단 근거가 서로 일치하는 지를 객관적으로 설명하는 것이 더 중요합니다.

# 일반암 진단비 검토 시 확인할 4가지

첫째, '보험 가입일과 담보, 적용 약관'입니다.

같은 진단이라도 가입 시기와 상품별 약관에 따라 보장 범위가 달라질 수 있습니다. 암의 정의, 제자리암의 정의, 질병분류표의 적용 시점을 확인해야 합니다.

둘째, '병리조직검사 결과지'입니다.

단순히, '암세포가 있다'는 문장만 볼 것이 아니라, 종양의 정확한 명칭, 침윤 부위, 절제면, 분화도, pTis 여부등을 함꼐 읽어야 합니다.

셋째, '내시경 및 수술 기록'입니다.

병변의 위치와 크기, 절제 방법, 추가 절제 여부는 병리결과와 진단의 적합성을 판단하는 자료가 됩니다.

넷째, '진단서와 병리결과의 관계'입니다.

진단서상 D01이 적혀 있더라도 병리 소견이 무엇을 의미하는지 별도로 검토할 필요가 있습니다.

다만, 코드 변경만을 목적으로 의료진에게 진단서 수정을 요구하기보다는, 의학적 사실과 약관의 적용 관계를 정리하는 접근이 바람직합니다.

# 판례가 있다고 모두 같은 결과가 나오는 것은 아닙니다.

대장점막내암과 관련해 진단서의 코드만이 아니라, 병리 소견과 약관을 객관적으로 살펴야 한다는 취지의 판결들이 있습니다.

그러나, 특정 판결의 결론이 모든 계약에 그대로 적용되는 것은 아닙니다.

약관의 판매시기, 암과 제자리암의 정의 내용, 적용 분류표, 적용 가능 KCD 차수, 실제 조직 소견이 사건마다 다르기 때문입니다.

따라서

'대장점막내암은 모두 일반암이다.' 또는 'D01이므로 일반암은 절대 받을 수 없다' 는 식의 단정은 모두 조심해야 합니다.

보험사가 일 진단비를 먼저 지급했다면, 지급사유서와 산정 근거를 확인하고,

일반암 차액 청구 가능성을 별도로 검토해야 합니다.

대장점막내암 보험금 분쟁은 의학적 진단과 보험약관의 분류가 맞닿는 영역입니다.

진단서, 병리결과지, 내시경 기록, 보험증권과 가입 당시 약관을 함께 검토해야 정확한 판단이 가능합니다.

이미 제자리암 진단비만 지급받았더라도, 병리결과 보고서에 위의 내용에 언급된 표현들이 있다면, 재검토가 필요한 사안입니다.

D01 일반암 가능 유무는

각각의 자료가 해당 약관의 지급요건은 충족하는지 면밀한 검토 후, 해당 주장에 대한 전문적이고 의학적인 근거들로 뒷받침 해야 가능합니다.

무료상담 가능합니다.

사건 진행도 전국 어디서나 가능합니다.

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