직장 신경내분비종양 암진단비 C20 코드만으로 결정되지 않습니다.

# 직장 신경내분비종양 암진단비 C20 코드만으로 결정되지 않습니다.

직장에서 발견된 신경내분비종양은

진단서에 C20이 기재되기도 하고, D37.5 등으로 분류 되기도 합니다.

이 때 암진단비 지급 여부를 질병코드 하나로 단정하면, 중요한 판단 근거를 놓칠 수 있습니다.

실무에서는

가입 당시 약관이 채택한 질병분류 기준, 병리보고서의 최종 진단, 진단 시점과 분류기준의 관계를 차례로 확인해야 합니다.

# 암진단비의 출발점은 증권과 약관의 확인입니다.

먼저 보험증권에서 담보명과 가입금액을 확인하고, 계약 체결 당시 적용된 약관의 암 정의와 진단확정 조항을 찾아야 합니다.

약관상 어느 시점의 한국표준질병사인분류(KCD)를 인용하는지, 분류 개정 시 새로운 기준을 따르도록 정했는지, 별도의 악성신생물 분류표를 두었는지에 따라 해석의 전제가 달라집니다.

암의 진단확정은 통상 병리 또는 진단검사의학 전문의의 조직검사 등에 기초하도록 규정됩니다.

따라서 진단서의 C20 코드뿐 아니라 내시경 절제물의 병리보고서와 수술, 시술기록을 반드시 확인해야 합니다.

# 병리보고서에서 확인할 내용

병리보고서에서는 종양명, 발생 부위, 분화도, WHO 등급, Ki-67 지수, 유사분열수, 종양 크기, 점막하층 침윤 여부, 림프혈관 침범 및 절제연 상태를 확인합니다.

이 정보들은 종양의 성격과 추가치료 필요성을 판단하는 근거가 되지만, 특정 수치 하나가 모든 보험계약에서 일반암 지급을 자동으로 확정하는 것은 아닙니다.

특히, " well-differentiated neuroendocrine tumor, grade 1" 이라는 문구와 작은 크기만 보고 곧바로 경계성종양이라고 결론 내리거나, 반대로 C20코드만으로 일반암이라고 단정해서도 안됩니다.

병리학적 진단이 당시 적용되는 분류기준에서 어떻게 분류되는지를 약관 문언에 맞추어 해석해야 합니다.

# 손해사정 포인트

첫째, 약관이 채택한 KCD판입니다.

현재 분류기준을 과거 계약에 그대로 적용할 수 있는지는 약관의 개정 연동 조항과 진단 시점을 확인한 뒤 판단해야 합니다.

둘째, C20과 D37.5 중 어느 코드가 적절한지입니다.

보험사는 크기, 등급, 침윤 및 전이 여부 등을 이유로 경계성 종양이라고 주장할 수 있습니다.

이런 경우 반대로 청구인(피보험자등)측에서는 진단서 코드만 강조하기 보다는 병리 진단과 해당 분류기준의 세부 항목이 어떻게 부합하는지 전문적인 의학근거를 바탕으로 반대의견을 제시해야 합니다.

셋째, 판례의 적용범위입니다.

대법원 2018.7.24.선고 2017다256828 판결은 해당 사건의 약관 문언과 질병분류 기준등을 해석하여, 직장 유암종을 악성신생물로 보았습니다.

그러나, 이 판결이 모든 가입 시기와 모든 약관에 동일한 결론을 보장하는 것은 아닙니다. 판례의 사실관계와 현재 계약의 약관 구조가 같은지 먼저 확인해야 합니다.

넷째, 진단 시점입니다.

보장개시일 이전 검사에서 종양이 의심되었는지, 조직검사로 확정된 날짜가 언제인지, 계약 전 고지 대상 검사나 진료가 있었는지가 다툼이 될 수 있습니다.

암의 확정 진단일은 진단서 발급일과 같지 않으므로, 검사일, 병리보고일, 주치의의 최종진단일을 구분해 살펴야 합니다.

# 반드시 확보할 자료

보험증권과 가입당시 약관 => 담보, 가입금액, 암의 정의, 적용 분류 확인.

수술 및 시술기록: 종양 위치, 크기, 절제 방법 확인.

조직병리보고서: 최종 종양명, 등급, Ki-67,침윤과 절제연 확인

진단서와 의사소견서: C20 또는 D37.5 선택 근거 및 진단경위, 최종 판단 시점 확인

계약 전 관련 의무기록: 보장개시일 및 고지의무 쟁점 확인

직장 신경내분비종양 암진단비는 코드만 비교하는 작업이 아닙니다.

먼저 계약 당시의 암의 확정진단 기준과 KCD를 확인하고, 병리학적 진단이 그 기준에 해당하는지를 판단해야 합니다.

이후, 보험사의 경계성종양 주장 근거, 판례의 적용 가능성, 진단 시점과 계약 전 병력을 순서대로 검토합니다.

지급 가능성을 높이는 것은 C20 진단코드가 적힌 진단서 한줄이 아니라, 약관 내용, 병리보고서, 분류기준의 전문적인 검토입니다.

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최호균 손해사정사.