복합부위통증증후군(CRPS) 후유장해 진단명보다 중요한건?

교통사고나 근무 중 발생된 산재사고 등으로 상해사고가 발생하고, 골절 또는 수술 뒤 통증이 예상보다 오래가고 피부색·온도·부종까지 달라지면 CRPS 진단을 받기도 합니다.

그러나 진단서에 G90.5 또는 복합부위통증증후군이 라는 문구가 적혔다고

후유장해 보험금(지급장해율)이나 노동능력상실율이 곧바로 결정되는 것은 아닙니다.

손해사정 관점에서는 아래의 내용이 진단명보다 중요합니다.

① 진단의 객관성

② 사고와의 인과관계

③ 고정된 기능장해

④ 적용한 평가기준

⑤ 객관적인 검사결과 수치

# 통증은 주관적입니다.

통증의 강도는 숫자로 호소하지만 CRPS진단은 통증 점수만으로 하지 않습니다.

국제통증학회가 인정한 Budapest 기준은 지속적인 통증이 최초 손상에 비해 볼균형하다는 전제 아래 감각, 혈관운동, 발한·부종, 운동, 영양 변화의 네 범주를 살핍니다.

환자가 경험한 증상과 진찰 당시 의사가 확인한 징후가 각각 기준을 충족해야 하며, 더 적절한 다른 진단이 없어야 합니다.

따라서 기록에는 이질통, 통각과민, 좌우 피부온도 차이, 색조 변화, 부종, 발한 비대칭, 관절운동 감소, 근력저하, 떨림, 피부·손발톱 변화 중 무엇을 어느 날짜에 확인했는지가 있어야 합니다.

"통증 지속"만 반복된 외래기록보다, 양측 비교 진찰과 수치화된 변화가 있는 기록의 증명력이 높습니다.

삼상골스캔, 체열검사, 근전도, 단순영상은 상황에 따라 보조자료가 되지만, 어느 한 검사만으로 확정하거나 배제하는 구조는 아닙니다.

# 사고인과관계

상해후유장해라면 먼저 사고가 우연하고 외래성이 있는 상해인지 확인합니다.

그 다음 초진 부위, 골절·신경손상, 수술내용, 고정치료 기간, 통증이 비정상적으로 확대된 시점, 통증클리닉 의뢰 시점과 CRPS 진단일을 한 줄의 시간표로 맞춥니다.

사고 직후부터 동일 부위에 증상이 이어졌는지, 중간에 별도 외상이나 감염, 혈관질환이 있었는지도 확인대상입니다.

보험사는 기왕 통증질환, 당뇨병성 신경병증, 말초혈관질환, 관절 구축 또는 심리요인이 증상의 원인이라고 주장할 수 있습니다.

이 때 필요한 것은 기왕증을 감추는 일이 아니라, 사고 전 진료내역과 현재 소견을 비교해 각 원인의 기여 범위를 설명하는 것입니다.

CRPS 1형과 명확한 말초신경 손상이 동반된 2형도 구분해야 합니다. 근전도 검사 결과상 이상이 없다는 사정은 1형 CRPS를 곧바로 부정하는 근거가 되지 않지만, 신경마비 장해를 별도로 주장한다면 객관적 신경검사가 필요합니다.

# 진단과 장해율은 같은 내용이 아닙니다.

청구 담보에 따른 기준도 처음부터 확인이 필요합니다.

정액형 상해후유장해보험금은 가입금액 X 약관상 장해지급율을 곱하는 구조가 일반적이고,

자동차보험·배상책임에서는 치료비, 향후치료비, 일실수입, 위자료등의 항목을 구분하여 손해액을 산정하는데, 노동능력상실율의 평가가 많은 부분에서 적용되고 있습니다.

그러므로 같은 CRPS라도 정액보험의 지급률과 배상책임보험등의 노동능력상실율은 당연히 일치하지 않으며, 평가기준도 다릅니다.

대법원 2019.5.30 선고 20158902판결은 CRPS 발생 여부를 인정하면서도, 진단에는 수정 IASP 기준등을 적용하고, 기능장애율에는 설명 없이 다른 기준을 적용한 평가를 문제 삼았습니다.

대법원 2012.4.13. 선고 200977198,77204판결도 CRPS 항목이 없는 맥브라이드표를 단순 유추해 노동능력상실률을 정하는 것은 객관적이지 않을 수 있다고 보았습니다.

즉, '진단됐다'는 사실과 '몇펴센트의 장해인가'는 전혀 다른 내용이며, 사고 경위에 따라 적용되는 담보기준이 다른 경우가 대부분이라 이쪽에서는 인정이 되더라도, 이쪽에서는 인정이 안되는 상황이 발생할 수도 있음을 이해해야 합니다.

개인보험 상해후유장해에서는 해당 계약의 장해분류표에 어느 신체장해로 평가하는지 확인해야 하며, 관절 운동제한, 말초신경 손상, 손가락, 발가락 기능등 실제 고정된 기능과 지급률표 기준을 대조합니다.

배상책임, 자동차사고에서는 의학적 기능장애율만이 아니라 직업, 숙련도, 작업동작 등을 함께 반영한 노동능력상실률이 쟁점이 됩니다.

# 후유장해 진단을 위한 평가 및 확인 요소

첫째, 초진기록과 사고영상으로 수상 부위와 손상정도를 파악합니다.

둘째, Budapest 네 범주의 증상 징후에 대한 결과를 날짜별 표로 정리합니다.

셋째, 좌우 관절각도, 둘레, 피부온도, 악력, 보행거리와 단추채우기, 물건 들기, 계단, 안전화 착용 등 실제 기능제한에 대한 내용을 확인합니다.

넷째, 신경차단술, 약물,재활, 척수자극기등 치료에 대한 반응과 추가 회복 가능성을 검토합니다.

증상이 날마다 변동한다면 한 번의 진찰만으로 과장 또는 호전을 단정하기 어렵습니다.

반대로 치료를 충분히 많이 받았다는 사실만으로 영구장해가 증명되는 것도 아닙니다.

충분한 치료 뒤에도 어떤 객관적 징후와 기능 제한이 반복되는지, 평가시점에 상태가 고정됐는지가 중요합니다.

보험회사 사의 또는 의료자문 자문의 등이 기준 미충족 의견을 냈다면, 단순히 진단서나 소견서를 한 장 더 받는 방식보다, 누락된 범주가 무엇인지 확인해야 합니다.

진찰 당시 징후가 사라진것인지, 애초 기록되지 않은 것인지, 다른 질환으로 진단될 수 있는지 등을 구분한 뒤 관련 근거들을 보완합니다.

CRPS 보험금 검토의 결론은 통증의 크기가 아니라, 기록의 연결성에 있습니다.

사고 인과관계, 기능장해, 평가방법이 각각 설명되고, 서로 모순되지 않아야 합니다. 그리고 보험사의 "주관적 통증" 주장에 대해, 구체적인 의무기록 판독과 검토를 통해 객관적으로 검토해야 합니다.

솔로몬손해사정법인 대표이사

최호균 손해사정사