대장용종 고도이형성 진단비 D01 제자리암 판단에서 확인할 병리기준

"대장내시경으로 용종을 제거했는데, 진단서에서는 D12, 병리보고서에는 고도이형성이 적혀 있습니다. 제자리암 진단비를 검토할 수 있을까요?"

실무에서 자주 접하는 질문입니다.

진단서의 코드 한 줄 만으로 결론을 내리기는 어렵습니다.

용종이 발생한 정확한 부위, 병리조직검사 결과상 세포변화의 형태 및 정도, 침범유무, 가입 당시 약관이 암과 제자리암을 어떻게 정의,구분하는지를 각각 확인해야 합니다.

# 고도이형성은 단순한 용종과 같은 뜻이 아닙니다.

선종은 대장 점막의 샘세포에서 생기는 용종이며, 이형성 정도에 따라 저도와 고도로 구분될 수 있습니다. 고도이형성은 세포와 조직 구조의 이상이 뚜렷한 상태를 뜻하지만, 그 표현만으로 약관상 일반암이 확정되는 것은 아닙니다.

병리보고서에

high-grade dyplasia, carcinoma in situ, intramucosla carcinoma 같은 표현이 있는지 살펴봐야 합니다.

점막 고유층이나 점막근층까지 병변이 확인 됐는지, 점막하층 침윤이 있는지도 판단에 영향을 줍니다.

대장벽은 점막, 점막하층, 근육층 등으로 구성되므로, 침윤 깊이는 병기와 질병분류를 검토하는 핵심 자료가 됩니다.

# 진단서보다 병리보고서를 먼저 보는 이유

50대 D씨는 검진 중 S상결장 용종을 절제했습니다. 진단서에는 양성 신생물 코드가 기재됐지만, 병리보고서에는 관상선종과 고도이형성 소견이 적혀 있었습니다.

보험회사는 진단서 코드만 근거로 제자리암 담보 적용이 어렵다는 의견을 제시했습니다.

이 경우 절제된 조직 전체의 병리 결과인지, 작은 조직만 떼어 검사한 결과인지부터 확인합니다.

또한, 병변의 위치와 크기, 형태학적 분류, 절제면, 침윤 깊이에 관한 병리결과 내용도 살펴야 합니다.

이후, 보험회사는 제출된 손해사정서에 병리검사결과에 따른 고도이형성에 대한 제자리암 근거를 검토하였고, 최종 제자리암 결정 지급을 완료했습니다.

# D12, D01, C18은 의미가 서로 다릅니다.

D12계열은 결장·직장의 양성 신생물,

D01은 결장의 제자리암종

C18은 결장의 악성 신생물을 나타냅니다.

(직장이나 직장구불결장접합부는 별도 코드가 사용되므로, 발생 부위도 확인 대상입니다.)

국립암센터 일산병원 연구자료에서는

대장의 상피내암과 점막고유층 또는 점막근층까지 침범한 점막내암을 Tis 범주로 설명합니다.

다만, 보험금 판단에서는

진단 당시 적용되는 한국표준질병·사인분류(KCD차수)와 가입 당시 약관 내용 및 증권 담보내용을 우선적으로 살펴야 합니다.

# 보험회사와 판단이 달라지는 지점

보험회사는

진단서에 양성 코드가 기재됐거나

'암'이라는 표현이 없다는 이유를 들 수 있습니다.

반대로 피보험자는 병리보고서의 고도이형성 또는 점막내암 문구를 근거로 제자리암이나 암 담보를 주장하는 경우가 있습니다.

쟁점은 진단서 상 진단코드보다

병리학적 형태분류(행동양식)과 침윤 범위입니다.

병리 결과가 애매하면, 담당 병리의가 사용한 진단 기준, 검체의 범위, 추가 절체 후 결과가 달라졌는지도 확인요청 해야합니다.

약관상 조직검사에 의한 확정진단을 요구하는지도 함께 검토합니다.

손해사정사는

병리보고서에서 조직형, 이형성 정도, 침윤 깊이와 절제면 등을 종합적으로 확인하고, 한국표준질병사인분류상 진단 근거를 검토합니다.

내시경 기록에서는 병변 위치와 제거(수술)방법을 보고, 진단서에서는 질병코드가 병리 소견과 부합하는지 대조합니다.

또한, 가입 당시 약관에서 암·제자리암·상피내암의 정의와 진단 확정 조항을 살펴봅니다.

진단명 변경만 요구하는 방식은 적절하지 않습니다.

병리학적 근거가 무엇인지, 그 근거가 해당 계약의 분류 기준에 부합하는지를 객관적으로 제시해야 합니다.

보험회사의 판단 근거가 코드에만 치우쳤다면, 병리 결과를 반영했는지 확인할 필요가 있습니다.

그리고,

이 모든 내용들은 말로서 주장하는 것이 아니라

각 주장에 대한 법률적, 의학적 전문적 지식과 근거를 기재한 손해사정서를 통해 보험회사에 의견진술을 합니다.

대장용종 고도이형성 진단비는

'고도'라는 단어만으로 판단하지 않습니다.

발생 부위, 조직형태, 침윤 깊이, 절체 검체의 범위와 약관상 질병분류 기준 등을 종합적으로 검토 확인해야 합니다.

같은 표현이라도 병리보고서의 상세 기술 내용과 가입 시기에 따라 결론이 달라 질 수도 있습니다.

진단서 코드와 병리결과가 다르거나, 보험회사의 설명이 충분하지 않다면, 어떤 병리 소견과 약관 조항을 근거로 판단했는지부터 검토해보시길 바라며

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최호균 손해사정사.

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