갑상선암 C73과 림프절 전이 C77 별도의 일반암으로 볼 수 있을까?

갑상선암 수술 후 병리보고서에

'린프절 전이'가 적히고,

진단서 C77 코드가 추가되면

일반암 진단비도 받을 수 있는지 문의하는 분들이 많습니다.

C73은 갑상성의 악성신생물

C77은 림프절의 이차성 및 상세불명 악성신생물을 뜻합니다.

실무에서는

가입 당시 약관이 갑상선암을 어떻게 정의하는지, C77~C80에 원발부위 기준을 적용하는 조항이 있는지, 그 조항이 계약 체결 당시 중요한 내용으로 설명되었는지 확인합니다.

한 마디로 병리적 진단과 보험 개별 약관과 계약, 증권상 분류를 전부 살펴야 하는 사건입니다.

# 림프절 전이는 무엇을 의미하나?

갑상선 유두암은 목의 림프절로 전이될 수 있습니다.

미국갑상선학회는 초음파가 갑상선 종양의 범위와 경부 림프절 전이를 확인해 수술 범위를 정하는 데 활용된다고 설명합니다.

수술 후에는 갑상선 조직과 절제한 림프절을 현미경으로 검사해 원발암의 종류와 전이 여부를 확정합니다.

병리보고서에서는 종양의 조직형, 크기, 갑상선 밖 침범, 절제연, 림프관 침범, 전이된 림프절 수 등을 확인합니다.

이 내용은 치료와 병기 판단에 중요하지만, 보험금 분류는 계약 당시 약관의 암정의와 별표를 함께 살펴봐야 합니다.

# C73과 C77이 함께 기재된 진단 상담 사례

40대 D씨는 갑상선 전절제술과 중심경부 림프절 절제술을 받았습니다.

병리검사에서는 유두암과 경부 림프절 전이가 확인됐고, 진단서에는 C73과 C77.0이 적혔습니다.

보험회사는 원발부위가 갑상선이므로, 소액암 담보만 적용된다고 통지했습니다.

이때 손해사정 관점에서 검토는 단순히 병원기록만 가지고 판단하지 않습니다.

가입 시기의 약관에 C77-C80을 원발부위 기준으로 분류한다는 문구가 있는지, 일반암과 갑상선암의 정의가 어떻게 나뉘는지, 해당 조항이 계약자에게 구체적으로 안내됐는지를 확인합니다.

# 원발부위 기준 조항은 왜 중요한가?

2011년 4월 이후 대부분의 보험약관에서는 이차성 악성신생물의 원발암이 확인되는 경우 최초 발생 부위를 기준으로 분류하도록 명시되어 있습니다.

이 조항이 계약 내용으로 유효하게 적용되면 갑상선에서 시작해 림프절로 전이된 암은 원발암인 갑상선암 기준으로 평가해 소액암에 해당이 됩니다.

그럼 왜 무엇이 문제가 될까요?

대법원 판례(2023다205746판결등)에서는

" 원발암 기준 조항은 보험금 지급 여부 및 금액을 결정짓는 핵심 요소이므로, 약관의 중요한 내용에 해당하여 명시·설명의무 대상"이라고 일관되게 판시하고 있습니다.

설명의무를 다하지 않은 경우, 해당 조항(원발암기준)을 근거로 보험금을 제한 할 수 없다고 보아 피보험자의 손을 들어주는 긍정적인 판례라고 볼 수 있습니다.

# 핵심은 설명의무 이행 여부!

보험자(보험회사)가 중요한 약관 내용을 설명하지 않았다면, 그 조항을 계약 내용으로 주장할 수 있는지 문제가 됩니다.

다만, 모든 약관 문구가 항상 설명 대상이 되는 것은 아니며, 이미 법령에 정해진 사항인지, 거래상 일반적이고 공통된 내용인지, 고객의 이해와 보험금 범위에 실질적인 영향을 주는지에 따라 판단됩니다.

그렇지만, 위의 대법원 판결에서는

"갑상선 전이암 원발암 기준"에 대한 내용을 설명의무에 해당한다고 보고 있으며,

금감원 분쟁조정사례(금융분쟁조정위원회 제 2019-17호 등)에서도

"보험사가 원발암 기준 조항에 대한 구체적이고 상세한 설명을 누락했다면, 약관의 내용을 계약으로 편입할 수 없으므로, 갑상선암?(C73)에서 전이된 림프절암(C77)에 대해 일반암 진단비를 지급하라"고 조정 결정을 내리기도 하였는 바,

설명의무를 이행하지 못하였다면, 일반암 기준으로 지급하는 것이 타당하다고 판단됩니다.

# 손해사정사의 역할

병리보고서에서는 갑상선이 원발부위로 확정됐는지와 림프절 전이의 근거를 확인하고, 진단서에서는 C73과 C73코드와 진당일을 살피고,

2011년 4월 이전/이후 등 가입 시기에 따라 약관에 원발암 기준 조항이 존재하는지, 어떤 형태로 기재되어 있는지 확인해야 합니다.

그리고, 보험사에 해피콜 녹취록, 상품설명서 등 계약 체결 당시의 자료 일체를 확보하여, 전이암 관련 구체적 설명이 누락되었는지, 본인 서명이 누락되었는지 여부등도 확인이 꼭 필요합니다.

그리고 마지막으로 보험회사의 부지급안내문(통지서)에서 어떤 조항과 사실을 근거로 판단했는지 대조합니다.

동일한 C73·C77 진단이라도 가입 연도, 상품 구조, 설명 자료가 다르면 결과가 달라 질 수 있습니다.

갑상선암 림프절 전이 관련 사건은 "C77은 일반암 코드"라는 주장만으로 접근해서는 부족합니다.

병리학적으로는 갑상선 원발암의 전이인지 확인하고, 계약상으로는 원발 부위 기준 조항과 정의, 설명내용 등의 자료를 확보해야 합니다.

현재 대부분의 보험사들은 대법원 판결 이후, 일반암으로 인정하고 지급하는 추세이기는 하나, 일부 보험사들은 설명의무위반이 성립함에도 불구하고, 아직까지 일반암으로 지급하지 않고 있고,

민사소송등을 통해서만 지급하거나, 모집경위서상 설계사가 설명했다는 취지로 진술한 경우는 설명의무를 이행했, 또는 상품설명서에 명시되어 있다는 취지로 지급거절을 하고 있습니다.

또 어떤 보험회사는 당사의 소송이 아직 진행중이다는 이유로 지급을 거절하고 있기도 합니다.

보험회사의 부지급 판단이 이해되지 않는다면, 적용된 약관의 내용, 원발부위 기준 조항, 설명입증 자료 등을 전체적으로 확인해 보시기 바랍니다.

최호균 손해사정사

솔로몬손해사정법인 대표이사.