급성심근경색증 추정 보험금 부지급, 진단서보다 먼저 확인할 검사내용

안녕하세요.

솔로몬손해사정법인 보상센터장 최호균 손해사정사입니다.

급성심근경색증 진단비 상담에서는

"진단서에 I21이 적혀 있는데 왜 보험사가 추가 검토를 하나요?", " 왜 현장심사가 나오는 거죠?" 라는 질문을 많이 받습니다.

반대로 심장혈관 시술까지 받았는데, 최종 진단이 협심증으로 기재되어 진단비 대상이 아닌지 묻는 분도 계십니다.

진단명과 질병분류코드는 중요한 출발점이지만,

중요한건 약관에서 정한 진단확정 요건입니다.

# I21 진단서가 있어도 검토가 이어지는 이유

급성심근경색증은 심장근육에 혈액 공급이 부족해져 심근세포가 손상되거나 괴사한 상태를 말합니다. 국제 의학 기준은 급성 심근손상과 심근허혈의 증거를 함께 요구합니다.

이때 심근손상은 주로 심장 트로포닌의 상승, 하강 양상으로 확인하고, 허혈 여부는 흉통 등 임상 증상, 심전도 변화, 심장 영상검사, 관상동맥 혈전 소견 등을 통해 판단합니다.

보험약관은 상품과 가입 시기에 따라 진단확정 방법을 따로 정합니다.

전문의 진단과 특정 검사를 요구할 수 있으므로 실제 계약의 정의 조항을 먼저 확인해야 합니다.

# 실무에서 자주 만나는 NSTEMI 사례

중년의 피보험자가 갑작스러운 흉통으로 응급실을 방문했고, 초기 심전도에는 뚜렷한 ST분절 상승이 없었습니다. 이후 반복 검사에서 트로포닌 수치가 변했고, 관상동맥조영술과 중재시술을 받았으며, 순환기내과는 비ST분절상승 심근경색증(NSTEMI)으로 진단했습니다.

보험사가 "ST분절 상승이 없다."는 점만 강조한다면 검토가 충분하지 않을 수 있습니다. NSTEMI에서는 전형적인 ST분절 상승이 나타나지 않을 수 있습니다."

반대로 신장기능 저하, 심부전, 빈맥, 패혈증 등에서도 트로포닌이 상승하므로 높은 수치만으로 진단할 수도 없습니다.

# 트로포닌은 최고 수치보다 변화 양상이 중요합니다.

검사결과지 한 장의 최고값만 보아서는 부족합니다. 증상 발생 시각, 반복 채혈 간격과 검사값의 변화를 확인해야 합니다. 검사실별 정상 상한값도 함께 살펴야 합니다.

트로포닌 상승이 확인되었다면, 의료진이 그 원인을 급성 허혈로 판단했는지, 다른 전신질환에 의한 심근손상으로 판단했는지가 쟁점이 됩니다.

응급실 기록과 퇴원요약지, 검사결과지, 판독지등에 적힌 진단 근거가 서로 다른 경우도 있어, 단일 문서만으로 결론을 서두르면 안됩니다.

# 심전도와 관상동맥검사는 서로 다른 사실을 보여줍니다.

심전도에서는 ST분절과 T파, 병적 Q파등을 살핍니다. 정상에 가까운 초기 심전도가 심근경색을 곧바로 배제하는 것은 아니므로 반복 검사 여부도 확인합니다.

관상동맥조영술은 혈관의 협착, 폐색과 혈전 여부를 보여줍니다. 스텐트 삽입만으로 진단이 확정되는 것은 아니지만, 급성 폐색 소견과 의료진의 시술 판단은 중요한 자료입니다.

심초음파에서는 새 국소 벽운동 이상을 확인합니다.

# 보험사와 판단이 달라지는 대표 쟁점

첫째는 협심증과 급성심근경색증의 구별입니다.

흉통과 관상동맥 협착이 있어도, 심근 괴사를 뒷받침하는 근거가 부족하면 협심증으로 판단될 수 있습니다.

둘째는 제 2형 심근경색이나 비허혈성 심근손상 문제입니다.

빈혈, 저혈압, 중증 감염처럼 산소 공급과 요구의 불균형이 원인인 경우에는 진료기록의 최종 판단과 약관 정의를 세밀하게 대조해야 합니다.

셋째는 진단 시점입니다.

응급상황에서 일부 검사가 시행되지 않았거나 전원 전후 기록이 나뉘었다면, 당시 확보된 객관적 소견으로 약관상 진단요건이 충족되는지 판단해야 합니다.

# 신체손해사정 업무

신체손해사정에서는 약관상 진단정의 및 의학적 사실을 항목별로 대조, 비교, 분석합니다.

트로포닌I 및 CK-MB등의 혈액 검사결과, 심전도, 심초음파, 관상동맥조영술, 순환기내과의 의무기록등을 통해 진단 근거를 확인하고, 보험사가 문제 삼은 요건을 분석합니다.

검토 결과가 항상 보험금 지급으로 이어지는 것은 아닙니다.

반대로 일부 검사만 전형적이지 않다는 이유로 전체 의학적 근거를 배제해서도 안 됩니다. 약관상 정의 보험가입시기 및 상품별, 진료기록의 내용에 따라 사건별 결론이 달라질 수도 있습니다.

급성심금경색 진단비는 질병코드, 트로포닌 및 CK-MB등의 관련 혈액검사 수치, 심전도 가운데 어느 하나만으로 판단하기 어려운 사건이 많습니다.

특히, NSTEMI, 제2형 심근경색, 돌연사, 전원과정에서 검사자료가 나뉜 사건은 의학적 진단 기준과 약관상 진단 기준의 요건을 구분해 살펴야 합니다.

부지급 안내를 받았다면, 먼저 보험사가 문제 삼은 요건이 무엇인지 확인하십시오. 그 다음 당시 진료기록에서 해당 요건을 뒷받침하거나 반박할 객관적 소견이 있는지를 검토해야 합니다.

구체적인 판단은 개별 약관과 검사 결과등을 종합적으로 확인하고 판단해야 합니다.

초기전화상담은 무료입니다.

사건 진행 전국 어디서나 가능합니다.

최호균 손해사정사.