삼복사골절 후유장해진단서 어떻게 받아야 할까? 인정 핵심포인트는?
안녕하세요.
최호균 손해사정사입니다.
계단에서 미끄러지거나, 교통사고를 당해 발목이 심하게 꺽인 뒤, 삼복사골절 진단을 받는 경우가 있습니다.
삼복사골절은 흔히 삼과골절이라고도 부르며, 발목의 안쪽 복사뼈와 바깥쪽 복사뼈, 뒤쪽 복사뼈가 함께 골절된 상태를 의미합니다.
발목관절의 세 부위가 동시에 손상되기 때문에 단순 발목골절보다 불안정성이 크고, 금속판이나 나사를 이용한 관혈적 정복 및 내고정술이 시행되는 경우가 많습니다.
그렇다면 삼복사골절로 수술을 받았다면, 후유장해 보험금을 받을 수 있을까?
결론부터 말씀드리면
수술을 받았다는 사실만으로 후유장해가 자동 인정되는 것은 아닙니다.
치료가 끝난 뒤 발목관절에 어느 정도의 영구적인 기능장해가 남았는지를 객관적으로 입증해야 합니다.
삼복사골절 후유장해가 중요한 이유
삼복사골절은 발목관절면과 주변 인대까지 함께 손상되는 경우가 많습니다. 수술 후 골절이 유합되더라도 다음과 같은 증상이 남을 수 있습니다.
· 발목이 위,아래,왼쪽,오른쪽으로 잘 움직이지 않는 관절강직
· 오래 걷거나 계단을 오를 때 발생하는 통증
· 발목 부종과 보행 불균형
· 금속판이나 나사 주변의 불편감
· 외상성 관절염
· 부정유합 또는 관절면 불일치
· 발목관절의 불안정성
특히 후방 복사뼈의 관절면이 정확하게 정복되지 않고, 단차가 남으면 외상성 관절염과 장기적인 기능 저하 가능성이 높아질 수 있다는 연구 결과도 있습니다.
따라서, 단순히 "뼈가 잘 붙었다."는 이유만으로 후유장해 가능성을 배제해서는 안됩니다.
삼복사골절 후유장해의 핵심은 관절운동범위
개인보험의 상해후유장해에서는 발목이 얼마나 아픈지를 주관적으로 평가하기 보다는 발목관절의 운동범위가 정상범위에 비해 얼마나 제한되었는지를 중심으로 판단합니다.
많은 상해보험 약관에서는 다리의 3대 관절을 고관절, 무릎관절, 발목관절로 구분하고 있으며, 대표적인 지급률 구조는 다음과 같습니다.
· 발목관절 기능을 완전히 잃은 경우: 30%
· 운동범위가 정상의 4분의 1이하로 남은 경우: 20%
· 운동범위가 정상의 2분의 1이하로 남은 경우: 10%
· 운동범위가 정상의 4분의 3이하로 남은 경우: 5%
발목관절의 운동범위는 일반적으로 배굴, 척굴, 내번, 외번을 측정하여 합산합니다.
산업재해보상보호법 시행규칙상 평균 운동가능영역은 배굴 20도, 척굴 40도, 외번 20도, 내번 30도로 총 110도입니다.
다만, 보험 가입 시기와 상품에 따라 정상각도, 측정 방법, 지급률 기준이 달라질 수 있으므로, 반드시 사고 당시 적용되는 보험약관을 먼저 확인해야 합니다.
핵심포인트 1.
"진단명이 아니라 현재 상태입니다."
삼복사골절이라는 진단명 자체가 장해율을 결정하는 것은 아닙니다.
같은 삼복사골절이라도 한 사람은 재활 후 운동범위가 거의 정상으로 회복될 수 있고, 다른 사람은 관절강직이나 외상성 관절염으로 상당한 제한이 남을 수 있습니다.
보험회사는 골절의 심각성보다도 최종적으로 남은 다음 상태를 확인합니다.
· 발목관절의 능동 및 수동 운동범위
· 반대쪽 정상 발목과의 차이
· 관절면의 침범, 변형과 부정유합 여부
· 외상성 관절염 발생 또는 예상 여부
· 보행장해와 근력 저하
· 발목관절 불안정성
· 추가 수술 또는 금속제거 필요성
따라서 수술기록지만 제출하는 것보다는 현재 남아 있는 기능장해를 객관적인 검사자료로 입증하는 것이 중요합니다.
핵심포인트 2.
"너무 이른 장해진단은 주의해야 합니다."
삼복사골절 수술 후에는 골유합과 재활 과정에서 발목운동범위가 계속 변할 수 있습니다.
수술 직후에는 통증과 부종 때문에 발목이 잘 움직이지 않지만, 재활치료를 받으면서 운동범위가 상당 부분 회복될 수 있습니다.
이 시기에 발급된 진단서는 영구장해가 아니라 일시적인 치료 상태로 판단될 가능성이 있습니다.
반대로, 치료가 충분히 진행된 후에도 관절강직, 부정유합, 외상성 관절염 등이 남아 있다면 후유장해 평가를 적극적으로 검토해야 합니다.
일반적으로는 사고일 또는 수술일로부터 180일이 지나고 충분히 치료를 했음에도 호전 가능성이 없이 증상이 고정된 상태일 경우 장해판정 시점으로 보고 있습니다.
( 부위별, 항목별 장해 판정시점은 각각 다릅니다.)
핵심포인트 3.
"금속판이 있다는 이유만으로 장해가 되지는 않습니다."
삼복사골절 수술 후 금속판과 나사가 남아 있다는 이유만으로 후유장해가 인정되는 것은 아닙니다.
약관에서는 금속내고정물이 운동제한의 직접적인 원인이고, 향후 제거가 가능하다면, 원칙적으로 제거 후 상태를 기준으로 평가하도록 정하고 있는 경우가 있습니다.
다만, 금속 제거가 불가능하거나, 금속을 제거하더라도 관절면 손상이나 유착, 부정유합으로 운동제한이 계속될 것으로 판단되는 경우에는 현재 상태에서 장해를 검토할 수 있습니다.
따라서 금속제거술을 무조건 먼저 받아야 한다거나, 반대로 금속이 남아 있으니 바로 장해가 인정된다고 단정해서는 안됩니다.
핵심포인트 4.
"장해진단서의 측정 내용이 중요합니다."
후유장해진단서에는 단순히 '발목운동 제한이 있음'이라고 기재하는 것만으로는 부족할 수 있습니다.
가능하면 다음 내용이 구체적으로 기록되어야 합니다.
· 배굴, 척굴, 내번, 외번의 각도
· 능동운동과 수동운동 측정 결과
· 반대쪽 정상 발목의 운동범위
· 각도기를 이용한 객관적인 측정 여부
· 관절강직의 원인
· 영구장해인지 한시장해인지
· 사고와 현재 장해 사이의 인과관계
· 기존 질환이나 과거 골절의 영향
· 향후 치료로 호전될 가능성
· 외상성 관절염 예상 여부
검사할 때마다 운동범위가 크게 달라지거나, 통증 때문에 환자가 스스로 움직인 능동운동범위만 기재되어 있다면 보험회사에서 측정 결과의 객관성을 문제 삼을 수도 있습니다.
핵심포인트 5.
" 영상자료를 함께 검토해야 합니다."
삼복사골절 후유장해는 운동범위만 보는 것이 아니라, 영상자료와 함께 검토해야 합니다.
특히 다음 자료가 중요합니다.
· 사고직 후 X-ray 및 CT
· 수술 전후 영상
· 수술기록지
· 금속판 및 나사 고정 상태
· 최종 추시 X-ray
· 관절면의 단차와 변형
· 외상성 관절염 또는 관절간격 감소
· 부정유합이나 불유합 여부
운동범위 제한이 심하더라도
영상검사에서 특별한 원인이 확인되지 않는다면, 보험회사가 통증이나 일시적 경직으로 판단할 수 있습니다.
반대로,
관절면 손상과 변형, 외상성 관절염이 객관적으로 확인된다면 장해의 영구성과 사고 관련성을 설명하는 데 도움이 됩니다.
개인보험과 교통사고 후유장해는 구분해야 합니다.
삼복사골절 후유장해라고 하더라도 보상을 청구하는 보험에 따라 평가 방법이 달라집니다.
개인 상해보험은 보험약관상 후유장해 지급률을 기준으로 보험금을 계산합니다.
예를 들어 상해후유장해 가입금액이 1억원이고 지급률(장해율)이 10%가 인정된다면 후유장해 보험금은 1,000만원이 됩니다.
그러나, 교통사고 손해배상에서는 맥브라이드 방식에 따른 노동능령상실률, 장해기간, 피해자의 소득, 과실비율 등을 종합하여 손해액을 산정합니다.
산업재해의 경우, 산재보험법에서 정한 장해등급 기준을 적용합니다.
따라서, 개인보험에서 10% 장해가 인정되었다고 해서 교통사고나 산재에서도 반드시 동일한 비율이 인정되는 것은 아닙니다.
삼복사골절은 비교적 중한 발목골절이지만, 수술을 받았다는 사실만으로 후유장해 보험금이 지급되는 것은 아닙니다.
후유장해 인정의 핵심은 다음 네 가지입니다.
첫째, 치료 후에도 객관적인 발목 운동제한이 남아 있는가.
둘째, 그 운동제한이 일시적 상태가 아니라 영구적인 장해인가.
셋째, 영상검사에서 관절면 손상이나 변형 등 장해의 원인이 확인되는가.
넷째, 사고 당시 적용되는 보험약관의 측정 방법과 지급률 기준을 충족하는가.
장해진단서를 먼저 발급받기보다는 보험 가입 시기와 약관, 수술 내용, 영상자료, 현재 운동범위를 종합적으로 검토한 뒤 장해평가를 진행하는 것이 중요합니다.
삼복사골절 또는 삼과골절 수술 후 발목이 잘 움직이지 않거나, 걷기와 계단 이용에 불편이 계속된다면 후유장해 가능성을 구체적으로 확인해 보시기 바랍니다.
※ 환자의 회복 상태, 보험가입 시기 및 약관에 따라 적용 결과는 달라질 수 있습니다.
