대장용종 D12.6 제자리암(D01) 진단비 받을 수 있을까?

안녕하세요.

솔로몬손해사정법인 보상센터 최호균 손해사정사입니다.

건강검진으로 대장내시경을 받았다가 용종을 제거하는 경우는 매우 흔합니다.

대부분 진단서에는 대장용종, 관상선종, 양성신생물이라는 표현이 기재되고,

진단코드는 D12.6 또는 K63.5로 나오는 경우가 많습니다.

그래서 많은 분들이

"양성이라니까 암진단비는 안 되겠지"

라고 생각합니다.

하지만, 실제 손해사정 실무에서는 진단서 코드만으로 판단하지 않습니다.

핵심은 조직검사 결과입니다.

대장용종이라고 하더라도 병리보고서에 고도 이형성, 상피내암, 제자리암, 점막내암과 관련된 소견이 확인된다면, D01 제자리암 진단비 가능성을 검토해야 합니다.

보험회사는 보통 D12.6이라는 코드에 집중합니다.

D12.6은 결장의 양성 신생물이므로 암이 아니라고 주장하는 경우가 많습니다.

하지만 병리검사 결과에서

High grade dyplasia

Carcinoma in situ

Intramucosal carcinoma

등의 표현이 확인된다면

단순 양성용종으로만 보기 어렵습니다.

특히, 중요한 부분은 임상의의 진단서와 병리과의 조직검사 결과가 다를 수 있다는 점입니다.

내시경을 시행한 의사는 용종 제거 후 양성 병변으로 설명했지만, 병리보고서에는 고도 이형성 또는 상피내암에 준하는 표현이 기재되는 사례가 있습니다.

암진단비 보험금 판단에서 가장 중요한 자료는 병리보고서입니다.

진단서에 D12.6이라고 적혀 있더라도 조직검사 결과가 어떤지 반드시 확인해야 합니다.

대장용종 제자리암 진단비 분쟁에서 확인해야 할 자료는 다음과 같습니다.

진단서, 조직검사 결과지, 병리보고서, 내시경 검사기록지, 수술 또는 절제술 기록지, 퇴원요약지, 보험증권, 약관, 보험회사 부지급 안내문(면책사건일 경우)입니다.

특히 조직검사 결과지와 병리보고서(조직검사결과지)는 보험금 지급 여부를 결정하는 가장 중요한 자료 입니다.

보험회사가 지급을 거절하는 이유는 대체로 비슷합니다.

– D12.6은 양성신생물이라는 주장

– 약관상 암의 정의에 해당하지 않는다는 주장

– 국소적인 이형성이라 어렵다.등

그러나, 손해사정에서는 단순히 진단서의 코드만 보지 않습니다.

병리학적 소견, KCD 기준, WHO 분류, 약관상 암의 정의, 가입 시기 등을 종합검토해야 합니다.

대장용종은 흔한 질환이지만, 조직 검사 결과에 따라 보험금 판단은 완전히 달라질 수 있습니다.

D12.6이라는 코드만 보고, 제자리암 진단비를 포기하지 마시기 바랍니다.

병리보고서에

High grade dyplasia, carcinoma in situ, intramucosal carcinoma 등의 표현이 있다면 반드시 전문가적인 검토가 필요합니다.

전화상담은 무료이니 부담 없이 연락주세요!