비파열성 뇌동맥류 I67.1 보험금 받기 어려운 이유

건강검진이나 두통 검사 중 우연히 비파열성 뇌동맥류 진단을 받는 경우가 있습니다.

진단서에는 보통 I67.1

즉, 파열되지 않은 대뇌동맥류라는 코드가 기재되며, KCD분류에서도 같은 진단명입니다.

이때, 많은 분들이 이렇게 생각합니다.

"뇌혈관에 동맥류가 생겼으니 뇌혈관질환 진단비를 받을 수 있지 않을까?"

"코일색전술을 했으니 진단비나 수술비가 나오는 것이 아닐까?"

"진단서에 뇌동맥류라고 적혀 있는데 왜 보험사가 거절할까?"

결론부터 말씀드리면

비파열성 뇌동맥류 진단비는 약관상 정의에 따라 보험금 지급이 쉽지 않은 경우가 많습니다.

단순히 뇌혈관에 이상이 있다는 이유만으로, 진단만 받았다는 이유만으로 모든 뇌혈관질환 진단비가 지급되는 구조가 아니기 때문입니다.

비파열성 뇌동맥류란?

뇌동맥류는 뇌혈관 일부가 풍선처럼 부풀어 오른 상태를 말합니다. 치료 방법으로는 개두술을 통한 뇌동맥류 경부 결찰술, 혈관 안으로 접근하여 코일을 채우는 코일색전술, 경우에 따라 혈류전환 스텐트 색전술 등이 사용될 수 있습니다.

하지만 보험금 심사에서 중요한 것은 비파열성이라는 점입니다.

비파열성 뇌동맥류는 아직 출혈이 발생하지 않은 상태입니다. 그래서 뇌출혈 담보, 뇌졸중 담보, 특정 뇌혈관질환 담보, 뇌혈관질환 진단비 담보 중 어떤 보험에 가입했는지에 따라 결과가 달라집니다.

비파열성 뇌동맥류의 대표 코드는 I67.1입니다.

문제는 모든 보험약관이 I67.1을 보장하는 것은 아니라는 점입니다.

따라서 진단서에 "뇌동맥류"라고 적혀 있다는 사실보다, 가입한 보험의 담보가 보상하는 범위에 I67.1이 포함되어 있는지가 먼저입니다.

비파열성 뇌동맥류 상담에서 자주 나오는 표현이 있습니다.

Infundibular Dilatation

즉, 누두부 확장입니다.

누두부확장은 혈관 가지가 갈라지는 부위가 깔때기처럼 넓어져 보이는 형태입니다.

영상에서 동맥류처럼 보일 수 있지만, 실제 뇌동맥류와는 구별되어야 하는 경우가 있습니다.

의학문헌에서도 Infundibular Dilatation은 후교통동맥이나 전맥락동맥 분지 부위 등 혈관 분지점에서 발견되는 경우가 많다고 설명됩니다.

영상판독지에 다음 표현이 있으면 보험금 심사에서 다툼이 생길 수 있습니다.

Infundibular Dilatation

Infundibulum

Focal bulging

Tiny outpouching

Aneurysm vs infundibulum

R/O aneurysm

Suspicious aneurysm

보험회사는 이런 표현을 근거로

"진정한 뇌동맥류가 아니라 누두부확장에 불과하다"고 주장할 수 있습니다.

비파열성 뇌동맥류는 MRA, CTA, DSA같은 영상검사를 통해 확인되는 경우가 많습니다.

그러나 판독지에

"의심", "감별필요"로 기재되어 있다면 보험회사가 약관상 진단에 대한 정의에 대해 다툴 수 있습니다.

따라서 비파열성 뇌동맥류 진단비를 검토할 때는

진단서의 코드, 영상판독지의 표현, 주치의 소견, 약관상 진단확정 요건을 함께 확인해야 합니다.

반드시 확인해야 할 자료는 앞서 말씀드린바와 같이

진단서, 영상판독지, 영상CD, 주치의소견서, 수술 또는 시술기록지, 보험증권, 약관이 있습니다.

그럼 비파열성 뇌동맥류 진단비는 아예 불가능할까요?

그렇지는 않습니다.

핵심은 "동맥류인지, 누두부확장인지"입니다.

비파열성 뇌동맥류 진단비는 단순히 "뇌혈관에 혹이 있다", "I67.1 진단을 받았다"라는 이유만으로 쉽게 지급되지 않습니다.

특히 누두부 확장, Infundibular Dilatation이라는 표현이 있으면, 보험회사는 진정한 동맥류가 아닌, 누두부확장으로 주장하면서 부지급 할 수 있습니다.

따라서 청구 전 또는 지급거절 이후에는 병원 기록에 대한 종합적인 검토가 필요합니다.

각종 암,뇌,심장등 진단비에 대한 보험금은

"확정진단서를 받았다"가 지급요건이 아닙니다.

보험 약관상 지급하는 사유에 해당해야 합니다.

손해액 및 보험금의 평가, 사정 전문가인 손해사정사와 함꼐 하시기 바랍니다.