N871 CIN2 제자리암 진단비 진짜 받을 수 있을까?

자궁경부 조직검사 결과지에 N87.1, CIN2, HSIL, High-grade squamous intraepithelial lesion 같은 표현이 기재되어 보험금 상담을 받으시는 분들이 많습니다.

특히, 암보험에 가입되어 있고, 약관에 제자리암 진단비, 상피내암 진단비, 소액암 진단비, 유사암 진단비가 있다면 이런 질문을 하게 됩니다.

"CIN2도 제자리암 진단비를 받을 수 있나요?"

결론부터 말씀드리면

N87.1 CIN2만으로는 불리한 경우가 많습니다.

그러나, 무조건 안되는 것은 아닙니다. 병리결과지 표현, 진단서 기재유무, 원추절제술 결과 등에 따라 충분히 다퉈볼 수 있는 사례도 있습니다.

N87.1 CIN2는 어떤 진단일까?

CIN은 Cervical Intraepithelial Neoplasia

즉, 자궁경부상피내종양 또는 자궁경부상피내신생물로 설명됩니다.

일반적으로 CIN1(경도), CIN2(중등도), CIN3(고도)로 구분하며, CIN2는 중등도 이형성증으로 분류됩니다.

약관상 암의 정의 기준인 KCD(한국표준질병사인분류)의 지침서에서는,

CIN3는 D06제자리암으로도 분류가 가능하다고 표시된 반면,

CIN2는 N87.1(중등도 자궁경부 이형성)으로 분류한다고 명시되어 있습니다.

앞서 말씀드린바와 같이

보험 약관상 암의 진단은 KCD

즉 한국표준질병 사인분류가 기준이며,

해당 중등도의 자궁경부이형증 CIN2는 N87.1로 분류가 됨이 명확하여,

제자리암 지급대상이 아님이 확실합니다.

그런데 왜 다툼이 생길까요?

문제는 병리학적 표현입니다.

CIN2의 경우에도 조직검사결과지상 HSIL(High-grade squamous intraepithelial lesion)으로 표시된 경우가 많은데,

HSIL은 고등급 편평상피내병변을 의미하며, 의학 문헌상 HSIL은 과거 용어로 CIN2,3, 중등도 및 고도 이형성증까지 포괄하는 개념으로 설명됩니다. 또한 HSIL은 HPV와 관련된 전암성 병변으로 취급됩니다.

이 때문에 실제 보험 실무에서는 단순히 N87.1코드만 볼 것인지, 아니면 조직검사상 병변의 실질과 약관상 제자리암 정의를 함께 볼 것인지가 쟁점이 됩니다.

보험사가 부지급하는 대표적인 이유

보험회사가 N87.1 CIN2 제자리암 진단비를 거절할 때 주로 드는 이유는 다음과 같습니다.

N87.1은 제자리암 코드인 D06이 아니다.

CIN2는 자궁경부이형성증이지 암이 아니다.

진단서에 제자리암, 상피내암, D06코드가 없다.

CIN3 또는 carcinoma in situ가 아니므로 약관상 보장 대상이 아니다.

특히나 가장 키포인트인!

2024년 4월 25일에 유일한 관련된 소송판결 나왔는데, 이 판결문이 보험사의 부지급 주장에 핵심이 됩니다.

* 판결요지(정말 간략하게)

보험사: KCD상 CIN2는 N87.1이다. 그러므로 지급대상이 아니다.

피보험자: WHO가 권고하는 국제질병기준 상 CIN2는 HSIL 대상이며, 이는 M8077/2에 해당하여 D06이 적정 진단코드이므로 지급대상이다.

판결: WHO 국제기준이 KCD의 상위 기준이라고 할 수 없으며, KCD작성하는데 참고가 된 기준일뿐이고, 신생물의 조직학적 형태분류는 질병분류코드와 구분되는 별개의 체계로 신생물 형태의 부화화된 명명에 불과하다. 즉, 지급대상이 아니다.

이렇듯 보험사의 주장이 터무니 없는 내용이 아니고, 거의 유일한 판례가 보험사 승소 판례여서 불리한 것은 사실이나

포기하지 마시고, 다음 자료를 확보하시고 검토 및 상담 받아 보시기 바랍니다.

· 조직검사 병리보고서

· 자궁경부 원추절제술 결과지

· 진단서의 진단명과 질병코드

· 세포검사 결과지

· HPV 검사결과

· p16, ki-67등 면역염색 결과

등등 입니다.

N87.1 CIN2 제자리암 진단비는 단순히 "된다, 안된다"로 말하기 어려운 쟁점입니다.

코드만 보면 솔직히 불리합니다.

판례도 보면 불리합니다.

하지만, CIN2라는 숫자 하나만으로 판단하지 않고, 여러가지 관련 의학자료, 논문, KCD 분류내 HSIL기준 등을 종합적으로 검토하고 판단하고 주장한다면, 보험금 수령이 가능할 수도 있다는 판단입니다.

따라서 보험회사에서 "N87.1은 제자리암이 아니므로 부지급"이라고 안내했다 하더라도, 또는 청구 전, D06코드가 아닌 N87.1 진단명이 진단서에 기재되어 있다 하더라도, 바로 포기할 필요는 없습니다.

전화상담은 무료입니다.

사건 진행 전국 가능합니다.