인공관절 전치환술 장해율20% 인정받으려면 반드시 알아야 할 핵심

인공관절 전치환술을 받으신 분들 중

가장 많이 문의하시는 내용이 바로

"후유장해 20% 인정 가능할까요?"입니다.

(18년4월 이전 가입 시 30%)

결론부터 말씀드리면

단순히 수술을 했다고 해서 자동으로 20% 지급율이 인정되지는 않습니다.

보험사는 매우 엄격하게 판단하며,

핵심은 '수술여부'가 아니라

→ 사고와 장해의 인과관계+기여도+영구성입니다.

인공관절 치환술이란

고관절 또는 무릎관절이 심하게 손상된 경우

손상된 관절을 제거하고 인공관절로 대체하는 수술입니다.

주로

·교통사고

·산업재해사고

·외상성골절

·퇴행성관절염

·류마티스관절염

등으로 인해 시행됩니다.

하지만 여기서 중요한 포인트는

→퇴행성 질환인지, 사고로 인한 손상인지입니다.

핵심 키포인트 3가지

사고경위

경미한 사고거나, 기존질환 악화, 기왕증 등으로 판단되면

→ 장해 인정 자체가 어려울 수 있습니다.

보험사는 기본적으로

"사고 때문인가? 원래 상태 때문인가?"를 따집니다.

2. 사고기여도

나이, 성별, 골밀도(T-score,Z-score), 기존 질환 등을 고려하고 사고가 몇 % 영향을 줬는지 판단합니다.

예를 들어

· 퇴행성 관절염이 심한 상태 => 기여도 낮게 평가

· 건강한 상태에서 사고 발생 => 기여도 높게 평가

즉, 같은 인공관절 전치환술 후의 상태라도

보험금은 완전히 달라집니다.

3. 영구장해 여부

인공관절은 시간이 지나면

재수술(재치환)이 필요할 가능성이 있습니다.

따라서 보험회사는

영구적인 손상인가를 매우 중요하게 봅니다.

게다가, 반치환술vs전치환술, 제거가능성, 기능회복정도 이 모든 요소들을 종합적으로 반영합니다.

실무 핵심 포인트

많은 분들이 놓치는 부분이 있습니다.

→"후유장해진단서 꼭 발급받아야 하나요?"

결론은

반드시 필요한 것은 아닙니다.

인공관절 치환술 또는 절단 등의 상태에 대한 평가는

·X-RAY

·MRI

·수술기록지

·의무기록지

등의 자료만으로도

충분히 장해 주장 및 입증이 가능합니다.

◎ 보험금 제대로 받으려면 이렇게 진행해야 합니다.

주치의 소견 확보

단순 진단이 아니라, 사고기여도, 재수술여부, 향후제거여부 등 관련 의견이 포함되면 좋습니다.

2. 의무기록 정밀 분석

보험사는 기록을 기반으로 판단합니다.

작은 표현 하나로, 수천만원의 차이가 발생합니다.

3. 손해사정서 작성

보험약관, 판례, 법과 규정 기준에 맞춰

→논리적으로 정리된 손해사정서가 핵심입니다.

이 세가지 단계에 따라 대부분 결과가 결정됩니다.

최근 저희 법인에서 진행된 사례를 예를 들면

낙상사고로 고관절 인공관절 전치환술 한 피보험자가 진단서 및 입퇴원기록지,수술기록지등을 첨부하여, 골절진단비, 입퇴원일당, 수술비, 실손비용 등에 대한 보험금을 수령하였습니다.

다행히 보험에 잘 가입해놓으셔서, 수술비용 + 수백만원을 받았습니다.

그러나, 상해후유장해에 대한 보험금은 지급되지 않았었습니다.

이후 저희 법인에게 위임을 해주셨고

의무기록 및 손해사정서 제출을 통해 20% 영구장해 기준 전액의 보험금에 대한 손해사정업무를 잘 마쳤습니다.

보험금은 보험회사가 알아서 챙겨주지 않습니다.

정당한 권리를 주장해도 원하는 만큼 받지 못하기도 아니면 아예 받지 못하기도 합니다.

고관절 인공관절전치환술 시행한 분들은

꼭! 손해사정사에게 상담 받아보시는 것을 적극 권유드립니다.

사건 진행은 전국 어디서나 가능합니다.

초기 전화상담은 무료입니다.