보웬병 bowen disease 소견에도 피부질환 진단을 받았다면

안녕하세요.

솔로몬 손해사정법인 대표 최호균 손해사정사입니다.

이번에 준비한 포스팅 주제는 '보웬병(Bowen’s disease) 그리고 진단비 분쟁과 해결 방안'입니다.

보험기간 중 해당 질환 진단을 받았음에도 불구하고 보험회사가 약정된 보험금(진단비)을 지급하지 않는 이유는 무엇인지, 이 분쟁을 해결할 방안은 무엇인지 손해사정사 관점에서 알기 쉽게 설명해 드리겠습니다.

1. 보웬병 진단(Bowen’s disease)

보웬병(Bowen’s disease)은 피부에 발생하는 편평상피암의 제자리암입니다.

암세포가 표피층에만 국한되어 있으며, 아직 기저막을 침범하지 않은 단계라는 점이 핵심입니다.

보웬병은 초기에 잘 낫지 않는 붉은 반점처럼 보이며, 경계가 비교적 뚜렷하며 '각질, 비늘'이 동반되기도 합니다.

가려움이나 통증이 없는 경우도 많아 초기에는 단순 피부 질환으로 생각하기 쉽고, 얼굴이나 팔과 다리, 손 등 노출 부위에 비교적 많이 발생합니다.

해당 질환은 외과적 절제가 기본이며, 냉동치료, 레이저 치료를 시행하는 경우도 있고, 완치 가능성이 높은 편입니다.

보웬병은 제자리암으로 분류되어 일반암 진단비의 최대 20%가 지급되며, '진단서, 조직검사 결과지' 등을 보험회사에 제출하면 됩니다.

2. 보웬병 진단비 지급 거절

피보험자 : 보험기간 중 보웬병 진단을 받았습니다. 제자리암 진단비 지급을 요청합니다.

보험회사 : 피보험자의 보험금 청구에 대해 제자리암 진단비 지급을 거절합니다. 피보험자가 제출한 진단서에는 '피부 질환(L코드)' 진단이 확인됩니다. 현장심사에서 주치의 소견을 징구한 결과 '암'과 같은 위험성, 침윤 등 특성 없으며, 절제 후 안정적으로 관리되는 등 피부 질환 진단이 적정하다는 소견이 확인되었습니다.

인터넷, 보험설계사, 손해사정사 등 주변 정보를 탐색했을 때 보웬병은 제자리암으로 분류되어 일정 수준 이상의 보험금을 받을 수 있다고 알고 있었는데, 정작 보험회사는 '제자리암' 자체가 아니라고 주장하는 상황이 발생했습니다.

그리고 병원에서도 피부 질환으로 분류하여 진단 및 코드 부여를 한 것으로 확인되었습니다. 이때 피보험자는 위의 분쟁을 해결하기 위해서 어떤 대응책을 마련해야 할까요?

3. 진단비 분쟁 해결 방안

위의 문제를 해결하기 위해서는 몇 단계를 거쳐야 하며, 그 과정에서 질병을 전문으로 하는 손해사정사와 같은 전문가 조력이 필요합니다.

1단계. 검사 결과 확인

가장 먼저 조직검사 결과지에서 'Bowen’s disease' 소견이 기재되어 있는지 확인합니다.

왜냐하면 보험 약관상 그리고 의학적으로 '암의 확정 진단'은 조직검사 결과를 기초로 해야 하기 때문입니다.

조직검사 결과지에서 'Bowen’s disease'가 확인되었다면, 해당 내용만을 가지고 진단을 판단해야 합니다.

2단계. 형태 분류 확인

질병 분류의 기준은 통계청이 작성한 한국 표준질병사인분류(KCD)를 따라야 합니다.

Bowen’s disease는 KCD 신생물 형태 분류에서 다음과 같이 구분됩니다.

KCD 신생물 형태분류 中

위의 이미지처럼 보웬병은 'KCD : D04'로 분류되고 있으며, 이것은 제자리암 분류(D00~D09)에 해당합니다. 즉 보웬병은 제자리암이 맞습니다.

3단계. 의사 소견 확인

그러나 보험금 청구 요건은 '진단'이므로 주치의에게 '조직검사 결과지, 신생물 형태 분류' 정보를 제공하여 '재진단'을 요청해야 합니다.

필자 경험상 합리적인 진단 변경의 요청이므로 '명백한 오류'가 없다면 보웬병 소견에 대해 제자리암 진단 코드로 새롭게 변경될 것입니다.

위의 내용을 원활하게 소화해낼 수 있다면 보험회사는 제자리암 진단비 지급을 피할 수 없을 것입니다.

그러나 위의 내용처럼 분쟁 해결 방안이 결코 간단하지 않습니다. 의료기록의 분석, 통계 분류의 이해, 주치의 설득, 기타 근거 수집 등 많은 다양한 전문 분야를 다루어야 하기 때문입니다.

그러므로 손해사정사와 같은 전문가의 도움을 받아 사건 해결의 실마리를 찾고 견고한 청구 전략을 세우시길 바랍니다.

저는 독립 손해사정 법인의 대표이며 손해사정사로서 소비자 권익 보호를 위해 일하고 있습니다. 위와 같은 어려움이 있으면 편히 말씀해 주시기 바랍니다. 공정하고 객관적인 손해사정을 약속드립니다. 오늘도 긴 글 읽어주셔서 감사합니다.

솔로몬 손해사정법인(주) 대표이사

최호균 손해사정사 올림