보험 부담보 뜻 그리고 해제 조건에 대한 보험금 분쟁과 솔루션

안녕하세요.

솔로몬 손해사정법인(주) 대표 최호균 손해사정사입니다.

오늘 준비한 손해사정 포스팅 주제는 '보험 부담보 뜻과 해제 그리고 보험금 분쟁'입니다.

보험에서 말하는 부담보 설정 제도가 무엇인지, 설정 해제 과정에서 발생하는 보험금 분쟁 원인과 해결 방안에 대해 설명해 드리겠습니다.

본 포스팅은 설명을 위해 몇 가지 설정을 전제로 한 것으로 개별 실제 사건에 따라서 접근 방식과 해결 과정 및 결과가 다를 수 있다는 점을 밝히오니 이점 유의해 주시기 바랍니다.

1. 부담보 뜻과 해제 조건

보험에서 말하는 부담보는 '보험회사와 소비자가 계약을 체결할 때 피보험자의 과거 병력에 대한 특정 신체 부위 보장 제외를 조건으로 계약하는 것'을 말합니다.

즉 과거 (보험회사 입장에서) 상담한 위험에 노출된 위험 또는 잔존하는 위험에 대해 이를 해소하여 보험 계약을 체결하는 것입니다.

특정 신체 부위에 대한 부담보는 1년, 3년과 같이 특정 기간을 설정할 수도 있고, '보험 전체 기간' 동안 보장을 제외할 수도 있습니다.

위와 같이 보험회사가 조건을 제시하는 것에 보험계약자가 승낙하는 경우 '조건부'로 계약이 체결되며, 만약 조건에 승낙하지 않는 경우에는 계약 체결이 불가합니다.

보험 전체 기간 동안 특정 신체 부위에 대한 보장을 제외하더라도 '특정 신체 부위'에 대한 보장을 받을 수 있는 예외가 있습니다.

그것은 바로 '보험 가입 후 5년이 경과하는 동안 위험 발생 또는 증가 사실이 없는 경우'로 확인되면 부담보 설정이 해제됩니다.

다만 피보험자는 부담보 설정 해제를 요청하기 위해서는 보험금 청구 행위를 통해서만 가능합니다.

즉 해당 부위에 대한 상해 또는 질병이 발생한 경우 보험회사가 현장심사를 통해 '부담보 해제 가능 여부'를 확인합니다.

현장심사 과정에서 '새로운 위험 발생 또는 증가' 사실이 없는 것으로 확인되면 '부담보 해제 및 보험금 지급'이 됩니다.

간혹 보험회사의 위와 같은 현장심사에 대해 협조 의무가 없다고 생각하실 수 있으나, 법적으로 부담보 설정 해제를 요청하는 소비자 측에게 '입증 책임'이 존재하므로 사실상 보험회사에 현장심사의 협조가 없다면 보험회사는 부담보 설정 유지를 주장할 수 있다는 점 기억해 주시기 바랍니다.

2. 부담보 설정 해제 분쟁

(사례) 유방에 대한 결절 진단 및 치료 사실로 인해 '유방 전기간 부담보 설정'을 조건으로 암 보험 계약을 체결한 피보험자가 있습니다.

보험 가입 이후 최근 5년 이내까지 병원에서 단순히 결절에 대한 경과 관찰을 했을 뿐 기타 특이사항은 확인되지 않았습니다.

보험 가입 이후 6년이 경과했을 시점 피보험자는 '유방암' 진단을 받게 되었고, 보험회사에 전기간 부담보 설정 해제와 함께 유방암에 대한 암 진단비, 수술비 등 관련 보험금을 청구했습니다.

앞서 언급한 것처럼 보험회사는 전기간 부담보 설정 해제 가능 여부 판단을 위해서 현장심사를 진행하며 피보험자의 가입 후 경과를 살폈습니다.

그 결과 보험회사는 '유방 전기간 부담보 설정 유지, 유방암에 대한 암 진단비 및 수술비 지급 거절'을 결정했습니다.

왜냐하면 보험회사는 현장심사 과정에서 '유방 결절 크기 변화' 사실을 확인했기 때문입니다.

즉 보험회사는 유방 결절 크기 변화는 '위험 증가'에 해당하므로 해제 조건에 부합하지 않는다는 주장입니다.

3. 부담보 해제 분쟁 솔루션

위와 같은 분쟁이 발생하게 되면 피보험자는 손해사정사와 같은 전문가의 상담 및 실질적 조력을 통해 다음의 사실 관계를 확인하고 부담보 해제 및 보험금 지급에 대한 근거를 확보해야 합니다.

첫 번째. 의학적 근거

가장 먼저 의무기록지(경과기록지, 영상판독지 등)를 확인합니다.

기록 확인으로 결절 크기 변화 추이를 확인합니다. 그리고 이 변화가 의학적으로 위험 증가에 해당하는지 확인합니다.

예를 들어 0.3cm 유방 결절이 0.5cm으로 크기가 증가한 것이 의학적으로 위험이 증가한 것인지 확인하는데, 이것은 '주치의 소견, 의학 교과서, 학회지 및 논문' 등을 통해 검증합니다.

추가적으로 주치의로부터 크기 변화가 존재했음에도 불구하고 적극적인 치료가 아닌 경과 관찰을 지속한 이유에 대해서도 확인합니다.

두 번째. 법리적 근거

금융감독원 보도자료에 따르면 부담보 설정 해제는 위험의 증가가 없을 경우 가능하다고 보고 있으며, 이것은 법원 판례에도 동일하게 확인됩니다.

위의 사례를 비추어 보면 단순히 크기 변화, 개수 변화를 위험의 발생 및 증가로 볼 수 없으며, 당장 치료가 필요한 수준을 실질적인 위험의 증가로 판단하고 있습니다.

만약 그렇지 않은 경우라면 전기간 부담보 설정 해제 조건에 부합하다고 판단하고 있습니다.

위와 같은 내용이 상당히 적립되었음에도 불구하고 보험회사는 여전히 전기간 부담보 설정 고객에 대해서 절대적인 기준을 내세워 부당하게 권리를 침해하는 경우가 있습니다.

그러나 권리 주장을 위해서는 의학적 그리고 법리적 근거를 내세우지 않으면 정당한 보상을 기대하기 어려운 게 현실입니다.

그러므로 손해사정사 상담 및 선임을 통해 보험 소비자의 정당한 권리를 실현하시기 바랍니다. 보험회사에 고용 또는 소속되지 않은 독립된 손해사정사로서 소비자 여러분의 권익 보호를 위해 최선을 다할 것을 약속드리오니, 위와 같은 상황이라면 제게 편히 말씀해 주시기 바랍니다.

솔로몬 손해사정법인(주) 대표이사

최호균 손해사정사 올림