췌장 인슐린종 C254 코드 받아도 암 진단비 부지급되는 이유

안녕하세요.

솔로몬 손해사정법인(주) 대표 최호균 손해사정사입니다.

오늘 제가 준비한 손해사정 포스팅은 '췌장 인슐린종(insulinoma) 그리고 암 진단비'입니다.

췌장 인슐린종이 무엇인지, 해당 질환 진단을 받았음에도 불구하고 보험회사가 약정된 보험금을 왜 지급하지 않는지, 이 분쟁을 해결하기 위한 방안은 무엇인지 알기 쉽게 설명해 드리겠습니다.

다만 아래 내용은 설명을 위한 몇 가지 전제를 설정한 것으로 개별 사건에 따라서 문제 해결 접근 방식 및 결과가 다를 수 있다는 점 미리 밝히오니, 상담을 통해 맞춤형 솔루션을 확인하시기 바랍니다.

1. 췌장 인슐린종에 대해

췌장 인슐린종은 베타세포에서 인슐린 분비 조절이 깨진 상태로, 혈당이 충분히 낮아졌음에도 인슐린이 멈추지 않고 분비되는 것이 핵심입니다.

그 결과 공복, 운동 이후, 수면 중처럼 에너지원 공급이 부족한 상황에서 반복적으로 저혈당이 발생하게 되면서 뇌로 가는 포도당 공급이 줄어들어 '어지럼증, 식은땀, 떨림, 의식 소실, 경련' 등과 같은 증상이 나타납니다.

췌장 인슐린종은 본 포스팅 작성일 기준으로 '한국 표준질병사인분류'에서 'C25.4' 코드로 분류되고 있습니다.

해당 코드는 일반암 진단비 지급 대상으로 분류되고 있으며, 진단서 및 조직검사 결과지를 제출하면 약정된 보험금을 받을 수 있습니다.

다만 보험회사는 필요에 따라서 현장심사 및 의료자문을 통해 보험금 지급 여부를 추가적으로 판단할 수도 있습니다.

2. 진단비 분쟁과 솔루션

피보험자 : 암 진단비 청구

2015년 암 보험(일반암 진단비 : 3,000만 원)에 가입했습니다.

보험기간 중 조직검사를 기초로 췌장 인슐린종(C25.4) 확정 진단을 받았습니다.

따라서 보험회사는 일반암 진단비 지급 책임이 발생합니다.

보험회사 : 암 진단비 면책

보험 약관에서 암의 진단 확정은 '조직검사 결과를 기초로 해야 한다'라고 규정되어 있습니다.

조직검사 결과상 '악성 소견'은 확인되지 않습니다.

악성 소견이 없는 인슐린종에 대해 피보험자와 보험회사가 계약을 체결할 당시 악성 소견이 없는 인슐린종은 'D13.7'로 분류됩니다.

이것은 양성종양에 해당하므로 보험회사는 악성종양, 즉 암 진단비 지급 책임이 발생하지 않습니다.

위와 같은 분쟁이 발생할 경우 피보험자는 암 진단비 지급 타당성을 입증하기 위해서 어떻게 대응해야 할까요?

첫 번째. 신생물 형태분류

피보험자와 보험회사가 계약을 체결할 당시에는 조직검사 결과 악성 소견이 없다면 양성(D13.7) 종양으로 분류되는 게 옳습니다.

그러나 2021년 이후, 즉 KCD 8차 개정을 통해서 악성 소견 유무와 관계없이 모든 췌장의 인슐린종은 악성(C25.4)으로 분류되고 있습니다.

KCD 8차 이후 신생물 형태분류

그러므로 피보험자의 질병 진단 시점에서는 해당 질환은 오로지 악성으로 진단됨을 알 수 있습니다.

두 번째. 보험 약관 해석

2021년 이전 보험 약관에서 악성신생물 분류표를 살펴보면 현재 암으로 해당되지 않더라도 향후 포함되면 보장 대상으로 분류하고 있습니다.

즉 피보험자는 질병 진단 및 분류에 있어 가입 시점과 진단 시점의 결과가 다르다면 그중에서 유리한 시점을 선택할 수 있습니다.

상기 피보험자는 가입 시점이 아닌 일반암 진단비 지급이 가능한 '진단 시점'을 선택할 권리가 존재하게 됩니다.

세 번째. 주치의 소견

추가적으로 주치의에게 조직검사 결과 '악성' 소견이 없음에도 불구하고 D13.7 코드가 아닌 C25.4 코드를 부여한 것에 대한 의학적 소견을 받아 의학적 판단의 타당성을 확보할 수 있습니다.

3. 손해사정사의 필요성

위의 내용을 종합했을 때 피보험자는 췌장 인슐린종에 대한 일반암 진단비 지급 책임을 보험회사에 요청할 수 있고, 보험회사는 지급 책임을 피할 수 없게 됩니다.

다만 위와 같이 문제를 해결하기 위해서는 보험 약관의 해석, 의료 기록의 분석, 통계 분류의 이해 등 전문성과 관련 경험이 필요한 만큼 전문가 상담을 통해 사건에 접근하시기 바랍니다.

저는 보험회사에 고용되지 않은 독립 손해사정사로서 소비자 권익 보호를 위해서 일하고 있습니다. 위와 같이 암 진단비에 대한 청구상 어려움 또는 궁금증이 있으시면 말씀해 주시기 바랍니다.

공정하고 객관적이며 전문성 높은 손해사정을 통해 보험 소비자의 정당한 권익이 최대한으로 보장받으실 수 있도록 성심성의껏 일할 것을 약속드리며, 오늘 제가 준비한 포스팅을 마치겠습니다.

솔로몬 손해사정법인(주)

대표 최호균 손해사정사 올림