비파열성 뇌동맥류 코드 받아도 진단비는 못 받는 이유와 솔루션

안녕하세요.

솔로몬 손해사정법인(주) 대표 최호균 손해사정사입니다.

오늘 준비한 손해사정 포스팅의 주제는 '비파열성 뇌동맥류 코드와 진단비'입니다.

비파열성 뇌동맥류 진단 코드를 받았음에도 보험회사가 진단비를 지급하지 않는 여러 이유와 그에 따른 적절한 대응 방안을 설명해 드리겠습니다.

다만 아래 내용은 설명을 위한 예시로서 개별 사건에 따라 문제 해결 과정 및 결과가 다를 수 있다는 점 기억해 주시기 바랍니다.

1. 비파열성 뇌동맥류 코드

비파열성 뇌동맥류는 뇌혈관 벽이 약해져 풍선처럼 국소적으로 늘어났지만, 아직 터지지 않은 상태를 말합니다.

만약 뇌동맥류가 터지게 되면 '뇌출혈'이 되는 것이므로 신속한 치료 및 경과 관찰이 필요한 질병입니다.

비파열성 뇌동맥류는 한국 표준질병사인분류(KCD)에서 'I67.1' 코드로 분류되고 있습니다.

의료기관에서 검사를 통해 상기 코드를 부여받은 경우 피보험자(환자)는 '뇌혈관질환 진단비'를 청구할 수 있습니다.

'뇌혈관질환 진단비 보장 범위'는 'I60 ~ I69'까지이므로 'I67.1'인 비파열성 뇌동맥류도 보장되는 것입니다.

진단비 청구하기 위해서는 보험회사에 '보험금 청구서, 진단서, 영상판독지, 영상CD'를 제출해야 합니다.

2. 진단비 부지급 분쟁

피보험자 : 의료기관에서 영상검사를 통해 비파열성 뇌동맥류(I67.1) 확정 진단을 받았습니다. 따라서 보험회사는 뇌혈관질환 진단비 지급 책임이 발생합니다.

보험회사 : 비파열성 뇌동맥류 진단을 받은 사실은 확인됩니다. 그러나 현장심사 등 추가적인 검토 결과 뇌혈관질환 진단비 지급 대상으로 적정하지 않은 것으로 확인되어 보험회사는 진단비 지급 책임이 없습니다.

그렇다면 구체적으로 보험회사는 어떤 이유로 '질병 확정된 것에 대한 진단비'를 지급하지 않는 걸까요?

개별 사안에 따라서 진단비 지급 거절 사유가 다르겠지만 다음과 같이 정리할 수 있습니다.

첫 번째. 의심 소견 : 영상검사 결과지에서 비파열성 뇌동맥류에 대한 소견이 '확정'이 아닌 '의심 소견'으로 기재된 경우 보험 약관상 진단비 지급 기준에 부합하지 않습니다.

두 번째. 과거 병력 : 보험 가입 후 단기간 내 뇌동맥류 진단받은 경우 '뇌동맥류가 보험 가입 이전부터 존재'했을 가능성 존재하여 '보험기간 중 발생한 사고'에 해당하지 않아 보장 대상에서 제외됩니다.

세 번째. 이상 증상 : 피보험자의 뇌동맥류는 2mm 이하로 신경학적 결손과 같은 이상 증상 또는 파열 위험 등이 없어 보험 약관 및 보장 취지에 부합하지 않습니다.

네 번째. 보장 제외 : 영상을 검토한 결과 뇌동맥류가 아닌 '누두부 확장'으로 확인됩니다. 따라서 뇌혈관질환에 해당하지 않습니다. (참고 : 누두부 확장 뜻은 뇌혈관 분지부 입구가 깔때기 모양으로 넓어진 해부학적 변이를 말합니다. 뇌혈관질환 보장 대상에 포함되지 않습니다.)

3. 진단비 분쟁 솔루션

위와 같은 이유를 들어 보험회사가 약정된 보험금을 지급하지 않는 경우 피보험자는 개별 상황에 따라 어떤 대응책을 마련해야 할까요?

첫 번째. 의심 소견 : 영상판독지에서 의심 소견이 나왔음에도 확정 진단을 내린 임상 의사(주치의)에게 '진단 적정성'에 대한 소견을 구해 의학적 판단의 타당성을 확보합니다.

두 번째. 과거 병력 : 과거 영상 검사의 결과와 대조하여 '가입 후 발병'을 객관적으로 입증할 수 있습니다. 그리고 뇌동맥류의 전반적인 상황(의사 소견) 및 환자(피보험자) 임상적 증상 등 진술을 검토해 '보험 가입 이후' 최근 발생한 질환이란 점을 확인합니다.

세 번째. 이상 증상 : 일반적으로 뇌혈관질환의 경우 신경학적 이상 증상을 동반하지만 뇌동맥류의 경우 의학적으로 신경 이상을 유발하지 않는 경우도 분명히 존재합니다. 또한 신경학적 증상이 없다면 보장을 제외한다는 보험 약관의 규정도 없으므로 작성자 불이익의 원칙을 적용하여 진단 타당성 근거를 확인합니다.

네 번째. 보장 제외 : 누두부 확장과 크기가 작은 비파열성 뇌동맥류는 겉으로는 구분하기 어렵습니다. 그러나 누두부 확장은 '깔때기, 삼각형' 모양을 하고 있고, 뇌동맥류는 '둥근 주머니' 모양을 하고 있습니다. 이외에도 돌출 방향, 바닥 모양 등을 전반적으로 검토하면 누두부 확장인지 뇌동맥류인지 구분할 수 있습니다.

위와 같이 개별 사건이 갖는 문제와 특수성을 고려하여 적절한 솔루션을 제시해야 할 것입니다.

그러나 일반 보험 소비자는 위와 같이 보험 약관의 해석, 의료 기록의 검토, 법리적 판단 등이 생소하여 보험회사의 문제 제기에 적절한 대응을 하는 게 결코 쉽지 않고, 그 결과 보험급 부지급과 같은 불이익을 당할 수도 있습니다.

그러므로 손해사정사와 같은 보상 전문가의 도움으로 맞춤형 솔루션을 찾으실 수 있다면 소비자로서 정당한 권익을 취하실 수 있을 겁니다.

저와 저희 회사는 질병을 전문으로 취급하고 있으며, 금융감독원에 정식 등록되어 있습니다. 위와 같은 어려움 또는 추가적인 고민이 있으시면 제게 편히 말씀해 주시기 바랍니다.

공정하고 객관적이며 전문성 높은 손해사정으로 소비자 여러분의 권익 보호를 약속드리며, 오늘 준비한 글을 마치겠습니다.

솔로몬 손해사정법인(주) 대표이사

최호균 손해사정사 올림