고관절 무혈성괴사 원인 스테로이드에 있다면 보험금 청구는?

안녕하세요.

솔로몬 손해사정법인(주) 대표이사 최호균 손해사정사입니다.

제가 오늘 준비한 손해사정 포스팅은 '스테로이드 부작으로 인한 고관절 무혈성괴사 발생과 후유장해 보험금'입니다.

병원에 대한 배상책임 보험 분쟁은 설명하지 않으며 본 글에서는 '개인보험의 후유장해 보험금'에 한하여 설명드릴 예정입니다.

1. 스테로이드 치료와 부작용

스테로이드는 부신피질 호르몬과 동화작용 스테로이드로 분류할 수 있습니다.

부신피질 호르몬 : 염증 억제, 알레르기, 자가면역질환, 뇌부종, 항암 보조요법 등에 사용

동화작용 스테로이드 : 남성호르몬과 유사하게 작용하며, 근육 증강 목적으로 사용하기도 함

위와 같이 다양한 효과를 빠르게 작용하는 스테로이드지만 부작용 위험도 크다는 점을 기억해야 합니다.

단기적인 부작용으로는 '혈당 상승, 위장관 출혈, 수면장애' 등이 있으며, 중장기적인 부작용으로는 '면역 저하, 부신기능 억제, 골다공증, 근육위축' 등이 있습니다.

그중에서 오늘 포스팅에서 설명드릴 부작용이 바로 '고관절(대퇴골두) 무혈성괴사'입니다.

장기적인 고용량의 스테로이드 사용은 지방대사 이상과 미세혈관 혈전 형성을 유발하여 대퇴골두 혈류를 차단할 수 있습니다.

그 결과 뼈에 혈액 공급이 중단되어 고관절 무혈성괴사가 발생하게 됩니다.

무혈성괴사 치료 방법으로는 '인공관절 치환술'이 있는데, 2018년 이전 보험 계약에서는 해당 치료가 30%의 장해율을 인정했고, 2018년 이후 보험 계약에서는 20%의 장해율을 인정하고 있습니다.

2. 후유장해 보험금 분쟁

피보험자 : 스테로이드 부작용으로 대퇴골두 무혈성괴사 발생하여 인공관절 치환술 시행했습니다. 따라서 보험회사는 상해 후유장해 보험금 지급 책임이 발생합니다.

보험회사 : 상해 후유장해 보험금 지급 기준에 부합하지 않아 보험회사는 보험금 지급 책임이 발생하지 않습니다.

-첫 번째. 발병 원인 미상 : 대퇴골두 무혈성괴사 발생 사실은 확인되지만 그 원인이 '스테로이드 부작용'이라는 점은 불명확합니다.

-두 번째. 상해 조건 불충족 : 급격하고도 우연한 외래의 사고를 상해라 하는데, 상해 조건에 충족하지 않습니다.

위와 같은 이유로 보험회사는 상해 후유장해 보험금 지급을 거절하는 경우 피보험자는 어떤 대응 방안을 마련해야 할까요?

3. 보험금 분쟁 솔루션

위의 보험금 분쟁을 해결하기 위해서는 기본적으로 다음과 같은 사실 관계를 확인하고 보험금 지급 타당성을 뒷받침할 수 있는 근거를 마련해야 합니다.

1단계. 병원 기록 : 피보험자의 과거 병력 및 치료 내용을 확인하기 위해서 병원 서류를 확인합니다. 특히 스테로이드 치료 시작부터 최근까지 총용량을 확인합니다. 이를 통해 스테로이드 부작용 발생 가능성 존재 여부를 확인합니다.

2단계. 의사 소견 : 의사로부터 일정 수준 이상의 스테로이드 치료 지속 시 부작용 발생 사실에 대해 설명한 사실이 있는지 병원 기록 확인 및 주치의 소견서 등을 통해 확인합니다.

3단계. 약관 해석 : 무혈성괴사 결과 발생 시점부터 완료까지 급격히 발생했고, 스테로이드 부작용에 대한 의사의 설명이 충분하지 않아 우연성이 인정되며, 스테로이드라는 외부에서 유입된 물질로 인해 결과가 발생하여 외래성까지 인정되므로 '상해 조건'에 충족합니다.

4단계. 법원 판례 : 스테로이드 부작용으로 발생한 고관절 무혈성괴사는 일반인이 쉽게 예측할 수 있는 부작용이 아니며, 의사 역시 해당 사실에 대해 설명한 사실이 없고, 외부 작용으로 인해 급격히 발생한 부작용인 만큼 이것은 상해 사고에 해당한다는 게 주된 법원의 판례 입장입니다.

그러나 위와 같은 일련의 과정을 이해하고 보험금 지급 타당성을 뒷받침할 근거를 마련한다는 게 일반 보험 소비자에게는 결코 쉽지 않습니다.

보신 것처럼 해당 분쟁을 해소하기 위해서는 보험 약관의 이해, 의료적 그리고 법리적 검토가 필요한 만큼 해당 사건은 다양한 분야의 상당한 전문성이 필요하기 때문입니다.

그러므로 손해사정사와 같은 보상 전문가의 상담 나아가 실질적인 도움이 없이는 분쟁은 쉽게 해결되지 않을 것입니다.

저와 저희 법인은 신체 손해사정 사건을 전문으로 취급하고 있으며, 전문성을 더하기 위해서 보험 전문 변호사, 전문의 자격을 갖춘 의사와 함께 사건 해결을 위한 협력 체계를 갖추고 있습니다.

위와 같은 어려움이 발생했거나 예상되는 경우라면 제게 말씀해 주시기 바랍니다. 공정하고 객관적이며 전문성 높은 손해사정으로 소비자 여러분의 정당한 권익 보호를 위해 노력할 것을 약속드리며, 오늘 준비한 포스팅을 마칩니다.

솔로몬 손해사정법인(주) 대표이사

최호균 손해사정사 올림