손가락 절단 후유장해 보상 청구 전 알아야 할 주의 사항

안녕하세요.

솔로몬 손해사정법인(주) 대표 최호균 손해사정사입니다.

이번 포스팅의 주제는 '손가락 절단 사고와 후유장해 보험금'입니다.

손가락은 우리 인간이 일상생활 중 가장 많이 사용하는 신체 기관이며 동시에 가장 외부에 노출되어 있어 항상 사고 발생 위험이 있습니다.

또한 손가락뼈는 다른 뼈와 비교했을 때 상당히 얇아 비교적 작은 외력에도 쉽게 골절 또는 절단됩니다.

본 포스팅에서는 손가락 절단 사고로 후유장해 보험금을 청구할 때 사전 주의할 점은 무엇인지, 문제 발생 시 어떻게 대응해야 하는지 등에 대해 알기 쉽게 설명해 드리겠습니다.

1. 손가락 절단 후유장해

우리 몸의 손가락을 보면 '엄지손가락'은 두 개의 관절이 있습니다.

몸에 가까운 관절을 중수지관절이라고 하고, 그 위의 관절을 지관절이라고 합니다.

엄지손가락 이외 손가락에는 세 개의 관절이 있습니다.

몸에 가까운 관절을 중수지관절이라고 하고, 그 위의 관절을 각각 근위지관절(제1지관절), 원위지관절(제2지관절)이라고 합니다.

'손가락을 잃었을 때'라 함은 '엄지손가락의 경우 지관절 안쪽으로 절단된 경우', '기타 손가락의 경우 근위지관절(제1지관절) 안쪽으로 절단된 경우'를 말합니다.

'손가락 일부를 잃었을 때'라 함은 '엄지손가락의 경우 지관절 바깥으로 절단된 경우', '기타 손가락의 경우 근위지관절(제1지관절) 바깥으로 절단된 경우'를 말합니다.

즉 첫 번째 지관절을 기준으로 후유장해 지급률을 구분한다는 사실을 쉽게 알 수 있습니다.

그렇다면 보험에서 말하는 '후유장해'란 무엇일까요?

후유장해는 보험 사고로 인해 치료를 적극적으로 시행했음에도 불구하고 신체에 남는 영구적인 훼손 상태를 말합니다.

일반적으로 후유장해 평가는 사고 발생일 기준으로 180일이 경과했을 때 받는 것을 원칙으로 하고 있습니다.

다만 '장기 이식, 완전 절단'과 같이 180일 경과와 관계없이 원상 회복이 될 수 없는 경우에는 사고 즉시 후유장해 평가 대상이 됩니다.

2. 후유장해 보험금 분쟁

손가락 절단 사고는 후유장해 보험금 청구 과정에서 분쟁 발생이 없을 것으로 생각하실 수 있습니다.

그런데 보상 실무적인 측면에서 절단 사고 역시 '분쟁'은 충분히 발생할 수 있습니다.

첫 번째. 후유장해 적정성 : 완전 절단이 아닌 부분 절단의 경우 재접합이 가능한 경우가 있습니다. 이때 보험회사는 '신체를 잃었을 때'로 장해를 평가할 수 없으므로 운동 장해 평가 대상임을 주장할 것입니다. 그러나 재접합으로 인해 신체가 영구적인 훼손이 아닌 일시적 기능 제한, 즉 회복 가능성을 주장하며 '후유장해 평가 대상에서 제외(또는 보류)'를 주장할 수 있습니다.

두 번째. 통지의무 위반 여부 : 피보험자가 보험 가입 당시 보험회사에 알린 직업(직무)과 사고 당시 직업(직무)가 다른 경우 통지의무 위반에 대한 문제가 발생할 수 있습니다. 예를 들어 계약 체결 당시 직업은 사무직이었는데, 사고 당시 정황상 피보험자 직업이 현장 근로자로 확인된다면 보험회사는 통지의무 위반을 이유로 후유장해 보험금을 삭감 지급할 수 있습니다.

만약 위와 같은 이유로 보장의 제한이 발생하는 경우 피보험자 측은 어떤 대응책을 마련해야 할까요?

3. 보험금 분쟁 솔루션

개별 사안에 따라 문제 접근 방식 및 해결 방안은 모두 다르겠지만 일반적으로 다음과 같은 검토가 요구됩니다.

첫 번째. 피해 규모 확인 : 가장 먼저 피보험자의 피해 규모를 확인해야 합니다. 진단서, 영상판독지, 수술기록지, 재활기록지, 주치의 소견서 및 후유장해 평가 기록 등을 종합적으로 검토합니다. 이를 통해 피보험자의 절단 또는 운동 기능 제한 수준을 확인합니다.

두 번째. 사고 경위 확인 : 사고 발생 시간, 장소, 경위 등을 확인합니다. 목격자 진술, CCTV 기록, 병원 응급실 기록 등을 종합하여 피보험자가 어떠한 경위로 위와 같은 사고를 당했는지 확인하여 통지의무 위반 여부를 확인합니다.

세 번째. 전문 의견 확인 : 후유장해 적정성을 판단하기 위해서 주치의 소견 또는 제3의료기관 전문의 소견을 추가 확인할 수 있습니다. 또한 상해 후유장해 보험금 지급 대상 여부를 판단하기 위해 변호사 법률자문 또는 판례를 검토합니다.

손가락 절단은 명백한 결과가 존재하여 후유장해 보험금 청구 과정에서 비교적 분쟁이 적을 것이라고 생각하실 수 있습니다.

그러나 위의 단락에서 보신 것처럼 많은 다양한 원인으로 후유장해 보험금에 대한 보장 제한이 발생할 수 있습니다.

따라서 보험금 청구 이전 단계부터 손해사정사와 같은 전문가의 실질적인 조언을 받아 사건 해결 방안을 확인해야 정당한 보상을 기대할 수 있을 것입니다.

저는 보험회사에 고용 또는 소속되지 않은 독립된 손해사정사로서 소비자 권익 보호 실현을 위해 일하고 있습니다. 위와 같은 어려움이 있으시면 제게 편히 말씀해 주시기 바랍니다. 공정하고 객관적인 손해사정으로 소비자 여러분의 권익을 보호해 드릴 것을 약속드리며, 오늘 포스팅을 마칩니다.

솔로몬 손해사정법인(주) 대표이사

최호균 손해사정사 올림