방파제 사고 사망보험금 청구 전 검토가 필요한 이유

안녕하세요.

솔로몬 손해사정법인(주) 대표이사 최호균 손해사정사입니다.

제가 소개해 드릴 포스팅 주제는 '방파제(테트라포드) 사고와 상해 사망보험금 분쟁 원인과 해결 방안'입니다.

보험기간 중 피보험자가 사고로 사망했음에도 불구하고 보험회사가 약정된 보험금을 지급하지 않는 이유가 무엇인지, 이 문제를 어떻게 해결할 수 있는지에 대해 알기 쉽게 설명해 드리겠습니다.

다만 아래 내용은 보험금 분쟁을 집중적으로 설명드리기 위한 것으로 동일 또는 유사 사건에 따라 사건 접근 방식이 다를 수 있다는 점을 기억해 주시기 바랍니다.

1. 방파제 사고 그리고 보험

통계 자료에 따르면 우리나라에서 한 해 약 37건의 방파제(테트라포드) 추락 사고가 발생하는 것으로 밝혀졌습니다.

그리고 추락 사고로 인해 사망하는 사람은 한 해 약 4명(전체 사고의 약 12%) 가량인 것으로 확인됩니다.

이렇게 방파제에서 추락하여 피보험자가 사망하게 되면 '상해 사망보험금' 청구 대상이 됩니다.

상해 사망보험금이란 '급격하고도 우연한 외래의 사고를 직접적인 원인으로 피보험자가 사망한 경우' 지급되는 보험금입니다.

그리고 상해에 대한 입증의 책임은 법적으로 보험금을 청구는 자(수익자)에게 있습니다.

2. 사망보험금 분쟁 발생

보험 수익자 : 피보험자는 보험기간 중 방파제에서 추락하여 사망에 이르게 되었습니다. 따라서 보험회사는 수익자에게 상해 사망보험금을 지급할 책임이 발생합니다.

보험회사 : 상해 사고는 '급격성, 우연성, 외래성'이 모두 충족해야 하는데, '우연성'이 결여된 사고로 추정됩니다. 피보험자는 거주지와 떨어진 곳에 혼자 방문했고, 사고 당시 피보험자는 경제적 어려움에 노출되어 있었습니다. 나아가 상해 사망보험금이 과도하게 가입된 점을 비추어 볼 때 보험금 편취 목적의 고의 사고라고 할 수 있습니다.

보험회사가 피보험자의 환경적 요소를 문제 삼아 보험금 지급을 거절하는 경우 유족(보험 수익자)들은 어떤 대응 방안을 마련해야 할까요?

3. 사망보험금 분쟁 솔루션

보험 수익자 측은 피보험자가 우연한 사고로 인해 사망했음을 입증하기 위해서 (일반적으로) 아래 사실 관계를 우선 확인해야 합니다.

첫 번째. 보험 정보 : 피보험자가 보험에 언제 가입했는지, 가입 당시 자발적 가입이었는지 아니면 권유에 의한 가입이었는지 확인합니다. 그리고 월 납입 보험료가 피보험자 경제 수준에 비추었을 때 사회 통념상 무리한 수준이었는지도 확인합니다. 또한 상해 보장 이외 질병, 저축 등 기능이 포함된 보험(또는 특약)이 있었는지도 확인합니다.

두 번째. 사고 정황 : 사고 장소, 발생 시간, 가로등 설치 및 작동 여부 등을 확인합니다. 해당 사실을 통해 시각적으로 또는 환경적으로 사고 발생 확률이 급격히 올라간 상태였는지 확인합니다.

세 번째. 과거 병력 : 피보험자가 과거 우울증, 조현병과 같은 정신 질환에 노출된 사실이 있는지 확인합니다. 만약 진단 및 치료 사실이 있다면 그 질병의 악화 가능성, 사고 시점 현재 정신건강 상태 등을 확인합니다.

네 번째. 당일 행적 : 피보험자가 스스로를 해칠 목적으로 사고 현장(방파제)에 방문했는지 확인합니다. 통신 기록을 조회하여 일상적인 생활 습관이 반영되었었는지 아니면 고의 사고의 준비 단계로 볼 수 있는 수준에 이르렀었는지 확인합니다. 그리고 피보험자가 사고 직전 음주한 사실이 있는지, 사고 현장에서 유서가 존재했는지 확인합니다.

다섯 번째. 주변 진술 : 가족, 직장 동료, 친구, 연인 등 진술을 통해 피보험자가 최근까지 일상적인 의사소통이 가능했는지 확인합니다. 그리고 극단적 선택을 고려할 만큼의 부정적인 환경적 요소가 존재했는지도 확인합니다.

위에서 확인된 기초 사실을 토대로 '(정신건강의학과 전문의)의사'에게 피보험자가 사고 당시 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에 놓였을 가능성에 대한 의학적 소견을 확인합니다.

끝으로 고의 사고에 대한 법원 판례(서울중앙지방법원 2019. 8. 28. 선고 2019나3010-1 판결 등) 등을 통해 법원 판단 쟁점, 적용 법리 등을 통해 본 사건의 결과를 미리 예측하여 법리적 타당성을 확인합니다.

보험회사는 방파제 사고 등 추락 사고에 대해 기본적으로 '고의 사고 가능성'을 염두에 두어 보험금 부지급 근거를 확보하기 위해 집중합니다.

그러므로 유족들은 보험금 청구 이전 단계부터 '상해 사고'라는 사실을 적극적으로 그리고 견고하게 입증해야 합니다.

그렇지 않으면 손해사정사의 현장심사, 변호사의 법률자문 등으로 정당한 보상을 받지 못할 가능성을 배제할 수 없기 때문입니다.

독립된 손해사정사로서 공정하고 객관적인 손해사정 업무를 소비자 여러분께 약속드리오니, 이와 같은 보험 사고 발생이 있다면 편히 말씀해 주시기 바랍니다.

가벼운 상담으로 무거운 고민을 신속하고 정확하게 해결해 드릴 것을 약속드리며 오늘 제가 준비한 보상 포스팅을 마치겠습니다.

솔로몬 손해사정법인(주) 대표이사

최호균 손해사정사 올림