부신경절종(paraganglioma) 암진단비 보상 분쟁 이유

안녕하세요.

솔로몬 손해사정법인(주) 대표 최호균 손해사정사입니다.

제가 오늘 준비한 손해사정 포스팅의 주제는 '부신경절종(paraganglioma) 암 진단비 청구 분쟁 발생 원인과 해결 방안'입니다.

부신경절종이 무엇인지, 부신경절종 진단을 받았음에도 약정된 보험금을 보험회사가 지급하지 않는 이유는 무엇인지 등에 대해 설명해 드리겠습니다. 다만 아래 내용은 예시로서 개별 사안에 따라 과정 및 결과가 다르게 적용될 수 있다는 점 미리 밝히오니 이점 유의해 주시기 바랍니다.

1. 부신경절종(paraganglioma)

부신경절종(paraganglioma)은 우리 몸 곳곳에 흩어져 있는 '부신경절'이라는 신경 내분비 조직에서 발생하는 희귀한 종양입니다.

부신경절은 자율신경계 일부이며, 신경 및 호르몬 분비 기능을 동시에 가집니다.

같은 계열 종양이라도 부신 안에 생기면 '갈색세포종', 부신 밖에 생기면 '부신경절종'으로 부릅니다.

부신경절종 중 호르몬 분비형인 경우에는 고혈압, 두통, 심계항진, 불안감 등 이상 증상을 나태내고, 비분비형인 경우에는 특별한 증상이 없는 경우가 많고, 부수적으로 쉰 목소리 또는 삼킴 곤란 등 증상을 보일 수도 있습니다.

부신경절종의 진단 방법은 '혈액 / 소변 검사, 영상 검사, 유전자 검사'가 일반적입니다.

부신경절종은 '조직검사'를 거의 대부분 시행하지 않습니다. 왜냐하면 조직검사의 실익이 거의 없기 때문입니다.

조직을 건드리는 순간 '대량의 호르몬이 방출'되어 혈압이 급격히 상승해 위험을 유발하기 때문입니다.

따라서 조직검사 이외 상기 검사를 기초로 확정 진단을 내린다는 특징을 갖습니다.

2. 진단비 분쟁과 해결 방안

피보험자 : 보험기간 중 의료기관에서 검사를 통해 의사로부터 '부신경절종' 진단을 받았으므로 보험회사는 암 진단비 지급 책임이 발생합니다.

보험회사 : (개별 사안에 따라 다를 수 있음) 피보험자가 제출한 진단서 등 서류에서 '악성 신생물 진단 코드'가 확인되지 않습니다. 피보험자가 보험 계약을 체결할 당시 해당 부신경절종은 암이 아닌 '양성종양 또는 경계성종양'에 해당합니다. 위와 같은 이유로 보험회사는 암 진단비 지급 책임이 없습니다.

의료기관에서 발행한 진단서에는 부신경절종 소견은 확인되지만 질병 분류 기호가 암이 아닌 '양성 또는 경계성'으로 기재된 것입니다.

또는 보험회사와 소비자가 계약 체결 당시의 조건이 '명백한 악성의 특징을 갖는 부신경절종이 아니라면 양성 또는 경계성으로 분류'한다고 주장하여 암 진단비 지급을 거절할 수 있습니다.

위와 같은 주장에 대해 피보험자는 보험회사의 주장이 옳은 것인지, 암 진단비 청구를 주장할 근거는 없는 것인지 어떻게 알 수 있을까요?

첫 번째. 통계 분류 : 보험금 지급을 위해서는 질병 분류가 일치해야 하는데, 해당 분류는 '한국 표준질병사인분류(KCD)'를 기초로 합니다. 진단일 기준(2025년)으로 부신경절종은 '양성, 경계성, 악성' 구분 없이 모두 '/3' 즉 악성 신생물로 분류하고 있음을 알 수 있습니다.

두 번째. 보험 약관 : 암의 진단 확정 및 악성 신생물 분류표를 살폈을 때 '보험 가입일 시점으로 암을 진단 및 분류'해야 한다는 규정이 명시되어 있지 않습니다.(2021년 이전 보험 가입) 따라서 작성자 불이익의 원칙에 의거하여 피보험자는 '가입 시점과 진단 시점' 중 유리한 시점의 선택이 가능하므로 '암 진단비 청구'가 가능한 진단 시점을 선택할 수 있습니다.

세 번째. 의사 소견 : 진단 시점 기준으로 부신경절종(paraganglioma)의 신생물 형태학적 분류 및 암 진단 가능 여부를 의사 소견을 통해 확인합니다.

위와 같은 절차를 거치게 되면 명백한 '암 진단'을 인정받게 되므로 보험회사는 암 진단비 지급 책임이 발생하게 됩니다.

보험회사는 통계 분류 기준, 보험 약관의 해석, 의학적 검토 과정에서 명백한 오류를 발견할 수 없다면 암 진단비 지급 책임을 피할 수 없습니다.

3. 손해사정사의 필요성

그러나 위의 과정을 이해하기 위해서는 보험, 의학, 법리 등 다양한 전문 분야의 상당한 지식과 경험이 필요합니다.

나아가 예상할 수 없는 변수, 예를 들어 '주치의 소견서 작성 거절, 보험회사의 의료 또는 법률 자문, 현장심사' 등이 발생할 경우 분쟁은 더욱 심화되고 피보험자 측의 입증 책임은 더욱 강화될 것입니다.

따라서 정당한 보상을 신속하고 정확하게 받기 위해서는 반드시 전문가의 도움이 필수적이라 할 수 있습니다.

저는 보험회사에 고용 또는 소속되지 않은 독립 손해사정법인의 대표로서 소비자 권익 보호를 위해서 의사 및 변호사와 협업하여 손해사정 업무를 수행하고 있습니다.

오늘 소개해 드린 것처럼 부신경절종 진단에 대한 보험금 청구로 인해 어려움 또는 궁금증이 있으시면 제게 말씀해 주시기 바랍니다.

분쟁 발생 가능성, 해결 방안 등 개별 사건이 갖는 특수성을 반영한 명쾌한 답을 제공해 드릴 것을 약속드리며, 오늘 준비한 글을 마치겠습니다. 긴 글 읽어주셔서 감사합니다.

솔로몬 손해사정법인(주) 대표이사

최호균 손해사정사 올림