랑게르한스세포 조직구증 암진단비 부지급, 대응 방안 있을까?

안녕하세요.

솔로몬 손해사정법인(주) 대표 최호균 손해사정사입니다.

오늘 제가 준비한 보상 주제는 '랑게르한스세포 조직구증 암 진단비 부지급 원인과 대응 방안'입니다.

랑게르한스세포 조직구증이 무엇인지, 병원에서 질병 진단을 받았음에도 보험회사가 진단비를 지급하지 않는 이유는 무엇인지, 이 문제를 어떻게 해결할 것인지에 대해 이해하기 쉽게 설명해 드리겠습니다.

1. 랑게르한스세포 조직구증

랑게르한스세포 조직구증(LCH)은 CD1a·Langerin(CD207) 양성의 병적 랑게르한스세포가 단클론성으로 증식하여 특정 장기 또는 전신을 침범하는 조직구 질환입니다.

쉽게 표현하면 정상적인 '랑게르한스세포'는 피부, 뼈, 폐에 흩어져 있는 면역세포입니다.

그런데 면역 경비원 역할을 수행하던 세포가 갑자기 어느 구역에서 이상 행동을 하면서 몰려 있는 상태가 된 것입니다.

한 곳에 비정상적으로 뭉쳐서 주변 조직을 갉아먹거나 파괴하며 염증, 종양과 같은 행동을 보이는 특징을 갖습니다.

즉 역할을 수행하는 것은 정상인데, 행동 방식이 비정상적으로 바뀐 상태인 것입니다.

랑게르한스세포 조직구증은 한국 표준질병사인분류에서 'C96.6'으로 분류되어 암 진단비 청구 대상이 됩니다.

2. 진단비 분쟁 발생

암 보험(가입 금액 : 5,000만 원)에 가입한 피보험자에게 어느 날 신체 이상 증상이 발생 및 지속되어 병원에 내원하게 되었습니다.

의사 진료, 검사 등을 통해 '랑게르한스세포 조직구증' 확정 진단을 받게 되었습니다.

진단서에는 '한국 표준질병사인분류 : C96.6'으로 기재되어 있었고, 이에 피보험자는 보험회사에 암 진단비를 청구했습니다.

고객이 제출한 서류를 검토한 보험회사는 추가적인 검사가 필요하다고 판단하여 '현장심사'를 진행했고, 그 결과 피보험자의 보험금 청구에 대해 '지급 거절'을 결정 및 통보했습니다.

그렇다면 보험회사는 랑게르한스세포 조직구증에 대한 암 진단비 지급을 왜 거절한 걸까요?

정답은 보험 약관에 있었습니다. 보험 약관에서 '암의 확정 진단' 시 암 진단비를 지급한다고 규정되어 있습니다.

'암의 확정 진단'은 '조직검사 결과를 기초로 해야 한다'라고 규정되어 있는데, 피보험자의 조직검사 결과가 '확정 진단'이 아닌 '의심 소견(의증)'으로 기재되어 있기 때문입니다.

즉 조직검사에서는 의심 소견인데, 진단서에는 확정 진단으로 기재되어 있으니, 진단의 적정성을 신뢰할 수 없다고 판단한 것입니다.

위와 같은 이유로 암 진단비 5,000만 원 지급을 거절한다면 어떻게 대응 방안을 세워야 할까요?

3. 분쟁 해결 방안 검토

첫 번째. 의심 소견 : 해당 병명 특성상 조직검사 결과에서 '의심 소견'으로 나오는 이유는 '조직이 너무 작기 때문'입니다. 즉 조직을 떼어내도 그곳에 없을 확률도 있으며, 떼어내도 부족할 수 있습니다. 그리고 조직 특성상 흐물거리면서 잘 부서지는 종괴로서 검사를 위한 적절한 조직을 얻지 못할 수도 있습니다. 조직검사 결과에서 의심 소견이 나온다는 것은 '암이 없다'라는 게 아닌 추가적인 검사의 필요성을 말하는 것이므로 단순히 조직검사 결과에서 의심 소견이 있다는 사실만으로는 암 진단비의 지급 거절 사유가 될 수는 없습니다.

두 번째. 의사 소견 : 환자의 증상, (조직)검사 결과, 치료 내용 및 호전 여부 등을 전반적으로 검토한 결과 '랑게르한스세포 조직구증' 확정 진단 가능한지, 진단에 대한 의학적 근거는 무엇인지에 대한 소견을 받아 확인합니다.

세 번째. 법원 판례 : 서울중앙지방법원 2016. 8. 17. 선고 2016나5909 판결(대법원 2016다251284 판결)을 확인합니다. 해당 판결은 상기 병명에 대한 진단비 지급 분쟁을 다룬 것인데, 이를 통해 법원이 어떤 판단 기준을 가지고 있는지, 본 사건이 갖는 특수성은 무엇인지 등에 대해 확인하여 본 사건의 결과를 미리 예측해 봅니다.

위와 같은 반증을 체계적으로 준비할 수 있다면 보험회사는 암 진단비 지급 책임을 피할 수 없습니다. 그러나 일반 보험 소비자가 위의 문제를 정확히 인식하여 문제 해결을 위한 근거를 논리적으로 수집 및 정리, 주장한다는 건 현실적으로 어렵습니다.

그래서 보험 전문가인 손해사정사의 도움이 필요합니다. 손해사정사의 상담을 통해 본 사건이 갖는 특수성이 반영된 해결 방안을 확인해야 합니다. 이것이 시간과 비용을 아끼고 정당한 권리 주장의 실현의 가능성을 높이는 유일한 방안이라 할 수 있습니다.

보험회사에 소속되지 않은 손해사정사 입장에서 소비자 여러분의 권익 보호를 위해서 성심성의껏 일할 것을 약속드리오니, 랑게르한스세포 조직구증 진단을 받으셨다면 보험금 청구 이전 반드시 전문가와 상담을 통해 보험금 분쟁 발생 여부에 대한 사전 점검을 받아보시기 바랍니다. 오늘도 긴 글 읽어주셔서 감사합니다.

솔로몬 손해사정법인(주) 대표이사

최호균 손해사정사 올림