알포트증후군, 선천질환으로 보험금 받지 못한다면 대응 방안은?
안녕하세요.
솔로몬 손해사정법인(주) 대표 최호균 손해사정사입니다.
제가 오늘 준비한 포스팅은 '알포트 증후군, 선천질환 보험금 분쟁 원인과 해결 방안'입니다.
알포트 증후군(Alport syndrome)은 사구체 기저막을 구성하는 콜라겐 유전자 이상으로 발생하는 희귀 신장 질환으로 혈뇨 및 단백뇨 등 경과를 보이며 점차 만성 신부전증으로 악화되며, 결국에는 평생 투석을 받아야 하는 질환입니다.
본 포스팅에서는 해당 질환에 대한 보험금 청구 과정에서 어떤 문제가 발생할 수 있고, 이 문제를 어떻게 대처할 수 있는지 설명해 드리겠습니다.
1. 알포트증후군 보험금 분쟁
피보험자는 과거 '질병 고도장애, 질병 중증장애'와 같은 장애 관련 보장 보험에 가입했고, 해당 보험은 피보험자가 질병으로 국가 장애인 등록이 되면 약정된 보험금을 지급합니다.
보험금 지급 대상 중에는 위에서 설명드린 말기 신부전증으로 인해 평생 투석을 받아야 하는 경우도 포함되는데, 피보험자는 알포트증후군으로 인해 신장 기능이 악화되어 '말기 신부전증 진단으로 평생 투석을 받아야 하는 경우'로 인정을 받아 장애인 등록이 되었습니다.
이에 피보험자 측은 과거 자신들이 가입한 보험금 지급을 보험회사에 요청했습니다.
피보험자 측 입장 : 질병으로 인해 말기 신부전증으로 평생 투석을 받아야 함이 확인되었고, 그 결과 장애인 등록, 후유장해 평가 결과 등이 확인되어 보험회사는 약정된 보험금 지급 책임이 발생합니다.
보험회사 측 입장 : 평생 투석을 받아야 하는 말기 신부전증은 알포트 증후군으로 발생했습니다. 알포트 증후군은 선천 질환인데, 이것은 보험 약관상 면책 대상에 해당합니다. 따라서 보험회사는 약정된 보험금 지급 책임이 없습니다.
보험회사가 알포트 증후군이 선천 기형이고, 그로 인해 보험금 지급 조건을 충족한 것은 보장 제외 대상이라고 주장하는 경우 피보험자 측은 어떤 대응책을 마련해야 할까요?
2. 분쟁 해결 프로세스
첫 번째. 기초 사실 : 의학적으로 알포트 증후군은 희귀 질환으로 출생 당시 알 수 없으며, 출생 이후에도 수 년이 경과한 뒤 발생하는 게 일반적인 질환입니다.
두 번째. 의사 소견 : 출생 당시 피보험자 건강 상태, 검사 결과 등을 비추어 봤을 때 알포트 증후군으로 인한 신장 질환 이상 등도 확인되지 않았다는 점을 의무기록 및 주치의 소견 등을 통해 확인합니다.
세 번째. 법원 판례 : 전주지법 군산지원 2022가단 60972 판례에서는 '선천적 질환이란 출생 당시부터 질병이나 장애가 객관적으로 확인되는 경우'를 의미하는데, 알포트 증후군은 출생 당시 질병 확정 진단이 되지 않는 점, 출생 이후에도 상당 기간 경과 뒤 발생 가능성이 존재하는 점, 보험 약관상 선천 질환 면책 조건을 위의 내용까지 확대 해석할 수는 없는 점(작성자 불이익의 원칙)을 비추어 볼 때 보험회사의 보험금 지급 책임이 발생한다고 봄이 타당하다(요약)'라고 판시하고 있습니다.
기본적으로 위의 사실 관계는 반드시 확인해야 하며, 개별 사안에 따라 상기 내용 이외에도 몇 가지 쟁점을 추가 검토해야 할 수 있습니다.
3. 전문가 조력의 필요성
희귀 질환인 만큼 해당 보험금으로 분쟁이 생기는 사례는 많지 않습니다. 그래서 분쟁이 많지 않은 만큼 보험회사는 여전히 위와 같은 보험금 청구에 대해 원론적인 대응을 하고 있습니다.
선천 질환에 따른 보장 불가라는 원론적인 주장을 정면으로 반박하여 정당한 보상을 받기 위해서는 보험 약관의 해석, 의무 기록의 분석, 법원 판례의 검토가 필요한데, 일반 보험 소비자에게 위의 과정은 결코 쉽지 않습니다.
나아가 보험회사 역시 보험금 부지급에 대한 철저한 근거를 제시할 것이므로 견고한 청구 전략 없이는 정당한 보상을 기대하긴 힘듭니다.
위와 같은 사례에서 피보험자는 보통 미성년자(특히 만 15세 미만자)가 많아 많은 치료비가 발생할 겁니다. 그러므로 반드시 전문가 조력을 통해 실패 확률을 줄일 수 있는, 소비자로서 정당한 보상을 받을 수 있는 맞춤형 전략을 세우시길 바라며, 오늘 준비한 포스팅을 마치겠습니다.
솔로몬 손해사정법인(주) 대표이사
최호균 손해사정사 올림
