외상성 뇌손상 후유장해 보장 불가 사유와 대응 전략

안녕하세요.

솔로몬 손해사정법인(주) 대표 최호균 손해사정사입니다.

오늘 포스팅 주제는 '외상성 뇌손상으로 인한 후유장해 발생 시 보험금 청구 과정에서 발생하는 분쟁과 그에 따른 대응 전략'입니다.

후유장해 평가 및 진단을 받았음에도 보험회사가 보험금 지급을 거절하는 이유는 무엇인지, 이 분쟁을 어떻게 해결할 수 있는지 현직 손해사정사 입장에서 알기 쉽게 설명해 드리겠습니다.

1. 외상성 뇌손상 및 후유증

외상성 뇌손상(Traumatic brain injury)은 이름처럼 외상에 의해 뇌 구조에 이상이 가해진 상태를 말하며, '뇌가 놀랐다'라는 상황을 말합니다.

교통사고, 산업 재해, 스포츠 등으로 발생하는 경우가 많으며, 경미한 사고의 경우 뇌진탕이 발생할 수 있고, 규모가 큰 사고의 경우에는 뇌출혈을 일으켜 신경학적 결손을 동반하거나 의식 소실 및 사망에 이를 수도 있습니다.

단순 뇌진탕의 경우에는 안정과 함께 약물 치료를 기본으로 하지만 외상성 뇌출혈의 경우에는 외과적 수술이 요구되며, 추후에도 지속적인 재활 훈련이 동반되어야 합니다.

신경학적 결손은 구음 장애, 시력 저하, 마비 증상, 인지 기능 저하 등이 발생할 수 있으며, 일정 수준 이상의 장해 상태가 영구적으로 지속된다고 판단되는 경우에는 평가를 받아 '상해 후유장해' 보험금 청구 대상이 됩니다.

후유장해는 '치료를 지속했음에도 불구하고 영구적인 신체 결함 상태가 지속되어 회복 불가한 상태가 되었을 때'를 말합니다.

장해 평가 시기는 사고 발생일로부터 12개월이 경과한 날부터 가능하며, 증상이 고착되지 않은 경우에는 6개월 동안 평가를 보류할 수 있습니다.

2. 후유장해 보험금 분쟁

추락사고를 당한 피보험자는 외상성 뇌출혈 진단을 받았고 후유증으로 마비 증상이 지속되었습니다.

적극적인 치료를 시행했음에도 회복되지 않아 의사로부터 상해 후유장해 평가(지급률 : 90%)를 받게 되었습니다.

피보험자의 가족들은 보험회사에 상해 후유장해 보험금을 청구했는데, 보험회사는 보험금 지급을 거절했습니다.

그리고 지급 거절 사유는 (개별 사안에 따라 다름) 다음과 같았습니다.

첫 번째. 단기간 사망

현장심사 과정에서 확인된 피보험자의 건강 상태 등을 고려했을 때 단기간 내 사망할 가능성이 존재한다고 보입니다.

후유장해 보험금은 피보험자가 영구적인 신체적 결함을 가지고 살아가는 것에 대한 위로금 성격을 지닙니다.

그런데 피보험자가 사망하게 되면 생존을 전제로 하지 않아 보험금 취지에 부합하지 않습니다.

또한 후유장해 역시 피보험자가 사망에 이르는 과정 중 발생하는 일시적 증상에 해당하여 영구적인 고착화된 장해로 볼 수 없습니다.

두 번째. 회복 가능성

사고의 규모, 피보험자의 건강 상태, 후유장해 평가 시기 등을 고려했을 때 피보험자의 신체적 결함은 회복 가능성이 충분히 존재합니다.

즉 영구적인 신체 결함 상태에 놓였다고 볼 수 없으므로 현재 피보험자가 받은 후유장해 평가는 적정하지 않아 보험금 지급을 보류합니다.

향후 증상이 고착되었을 때 다시 후유장해 평가를 받아 보험금을 청구해 주시기 바랍니다.

세 번째. 장해율 미달

피보험자가 가입한 후유장해 특약은 지급률 80% 이상인 경우 약정된 보험금을 지급합니다.

그런데 피보험자의 건강 상태 및 활동 능력을 고려했을 때 80% 미만의 후유장해 지급률이 적정한 것으로 판단됩니다.

따라서 고도 후유장해 보장 대상에 해당하지 않아 보험금 지급을 거절합니다.

3. 분쟁 대응 전략 설명

위의 내용을 종합하면 결국 피보험자의 후유장해 평가 결과에 대한 신뢰를 갖지 못한다는 결론에 이릅니다.

후유장해 평가 결과가 타당하다는 것을 입증하기 위해서는 '사고 규모, 사고 당시부터 평가 시점까지의 피보험자의 건강 상태, 객관적인 검사 결과' 등이 뒷받침되어야 할 것입니다.

즉 단순히 의사로부터 후유장해 평가를 받았다는 것 이외에도 정황 증거와 함께 의학적 근거, 나아가 법원 판례 등을 통해 평가의 적정성을 입증해야 합니다.

그러나 보험과 보상에 대한 전문성과 경험이 부족할 수밖에 없으므로 전문성 높은 손해사정사의 도움을 받으시길 권유 드립니다.

손해사정사는 중간자 입장에서 그리고 소비자의 정당한 권익 보호를 위해서 공정하고 객관적인 손해사정 업무를 수행합니다.

따라서 독립된 손해사정사의 도움을 받아 앞서 말씀드린 사건의 분쟁의 핵심을 파악하여 분쟁을 대응하기 위한 견고한 전략을 세우시길 바랍니다.

솔로몬 손해사정법인(주) 대표

최호균 손해사정사 올림