요추1번 압박골절 후유장해 보상 청구 전 주의 사항

안녕하세요.

솔로몬 손해사정법인(주) 대표 최호균 손해사정사입니다.

제가 오늘 준비한 포스팅 주제는 '요추 1번 압박골절 후유장해 보험금 청구 전 주의 사항'입니다.

후유장해가 발생하여 보험금을 청구하는 데 있어 어떤 주의가 필요한 것인지 이해하기 쉽게 설명해 드리겠습니다.

본 포스팅은 작성자의 경험과 일반적 사실을 전제로 작성한 것으로 모든 동일 또는 유사 사안에 대한 참고용으로 활용해 주시기 바라며, 개별적인 솔루션은 상담을 통해 확인하시기 바랍니다.

1. 요추 1번 골절의 특징

넘어지거나 미끄러짐 사고, 교통사고, 추락사고 등 다양한 이유로 요추 1번 골절이 발생할 수 있습니다.

척추는 경추, 흉추, 요추, 천추와 미추로 구성되어 있는데, 필자 경험상 요추 1번 골절 환자를 유독 많이 만나게 됩니다.

그런데 이것은 단순한 우연이 아닌 해부학적 특징에서 비롯하는 결과입니다. 그렇다면 요추 1번 골절이 다른 척추와 비교했을 때 잦은 골절이 발생하는 이유는 무엇일까요?

첫 번째. 이행 부위 : 요추 1번은 흉추의 강한 구조에서 요추의 유동성으로 넘어가는 전이 구간이라 충격이 집중되어 구조적으로 가장 많은 스트레스를 받는 부위입니다.

두 번째. 변환 지점 : 흉추는 후만곡, 요추는 전만곡으로 요추 1번은 두 곡선이 바뀌는 지점에 위치해 압박력이 직접적으로 작용하기 쉽습니다.

세 번째. 충격 집중 : 뒤로 넘어지거나, 엉덩이 및 허리에 충격을 받으면 힘이 흉추 12번, 요추 1번 사이에 집중되는 특성이 있습니다.

네 번째. 보호 해제 : 갈비뼈가 흉추 아래로 없기 때문에 요추 1번(그 이하)은 외부 보호가 적어 외부 충격에 대해 취약합니다.

척추는 우리 몸을 지탱하는 중요 신체 부위이기 때문에 보험에서도 척추 골절에 대해 '후유장해'로 별도 보장하고 있습니다.

요추에 골절로 인해 압박되는 변형이 발생한 경우 압박의 규모에 따라 후유장해 보험금을 지급합니다.

참고로 후유장해는 '치료를 했음에도 회복이 불가한 상태, 즉 영구적인 신체 결함'을 말합니다.

2. 보험 청구 전 주의 사항

요추 1번 압박골절이 발생하게 되면 보험금 청구를 고려할 수 있는 사고 유형에 따라 다음과 같은 청구를 고려할 수 있습니다.

첫 번째. 배상책임 보험 : 사고 발생 원인이 제3자의 고의 또는 중대한 과실로 기인한 것이라면 상대방(또는 제3자가 가입한 보험회사)에게 손해배상을 청구할 수 있고, 그 과정에서 요추 1번 골절에 대한 노동능력 상실에 대한 피해를 주장할 수 있습니다. 후유장해 평가는 '맥브라이드 방식'으로 받아야 합니다.

두 번째. 개인 보험 : 사고 유형에 무관(고의 사고 제외)하게 개인이 가입한 보험의 상해 후유장해 보험금 청구를 고려할 수 있습니다. 후유장해 평가는 '약관상 장해분류표 기준(관절운동각도는 가입시기에 따라 AMA 또는 산업재해 운동가동범위)'으로 받아야 합니다.

배상, 보상에 대해 후유장해 보험금을 청구할 때 다음과 같은 내용을 사전 꼼꼼하게 확인 및 준비해야 분쟁을 최소화할 수 있습니다.

첫 번째. 평가 시기 : 후유장해 평가는 기본적으로 사고 발생일 기준으로 6개월이 경과해야 가능합니다. 그 이유는 6개월 동안 적극적인 치료를 시행했음에도 신체 결함이 잔존할 경우 보상하겠다는 취지입니다. 그러나 척추의 압박골절은 수술을 시행하지 않는 경우에는 의학적으로 자연 회복이 불가하므로 (수술 예정 없는 경우) 6개월이 경과하지 않더라도 후유장해 평가 대상이 됩니다.

두 번째. 사고 기여도 : 골밀도 검사 결과에서 골감소증, 골다공증이 확인되었다면 질병(또는 퇴행)으로 인해 악화된 부분만큼 감하여 보상을 받을 수 있습니다. 그러나 기여도를 평가할 때 요추 1번에 대한 평가가 이루어진 것인지, T-Score, Z-Score 중 어떤 것을 기준으로 평가했는지, 성별 및 나이 등을 고려한 평가인지 확인하시기 바랍니다.

세 번째. 변형의 규모 : 압박골절로 인한 변형의 정도에 따라 후유장해 지급률이 변동되는 만큼 정확한 평가가 요구됩니다. 평가는 '보험 가입 시기에 따라 측정 방법(국소후만각, 콥스각 등)'이 다를 수 있고, 요추 1번을 포함한 다발성 골절인지 또는 단일 골절인지에 따라 측정 방법을 다르게 해야 할 수도 있다는 점을 기억하시기 바랍니다.

3. 손해사정사의 필요성

보험설계사, 인터넷 등에서 압박골절에 대한 후유장해 보험금은 큰 문제가 발생하지 않고 쉽게 보험금이 지급될 것이라고 알리는 경우가 많은데, 실무적으로 반드시 그렇지 않습니다.

앞서 설명드린 것처럼 사고 정황에 따라서, 피보험자의 건강 상태에 따라서, 보험 가입 시기 및 측정 방법 등에 따라서 보상 규모가 달라질 수 있고, 이 과정에서 보험회사 측과 의견 불일치로 분쟁이 발생할 수도 있습니다.

그러므로 최초부터 보상 전문가인 손해사정사의 도움을 받아 보험금 청구 전략을 세우시길 바랍니다. 저는 보험회사에 고용 또는 소속되지 않은 독립된 손해사정법인의 대표로서 소비자 권익 보호를 위해 성심성의껏 일하고 있습니다.

문의하시면 공정하고 객관적인 손해사정으로 정당한 보상 그리고 배상을 받으실 수 있도록 최선의 노력을 다할 것을 약속드리며, 오늘 준비한 포스팅을 마치겠습니다.

솔로몬 손해사정법인(주) 대표이사

최호균 손해사정사 올림