암사망보험금 분쟁 원인과 솔루션 사례를 통해 살펴보기

안녕하세요.

솔로몬 손해사정법인(주) 대표이사 최호균 손해사정사입니다.

제가 오늘 설명해 드릴 보상 정보는 '사례를 통해 알아보는 암사망보험금 정의와 분쟁 원인과 솔루션'입니다.

본 포스팅은 보험회사의 보험 약관, 금융감독원의 분쟁조정사례, 법원 판례 등을 기초로 작성되었음을 미리 밝히며, 동시에 작성자 주관 역시 들어갔습니다. 따라서 모든 사안에 동일하게 적용할 수는 없으므로 참고용으로 활용해 주시기 바랍니다.

1. 암사망보험금 약관

암사망보험금 약관 내용

일차적으로 피보험자는 보장개시일 이후 암으로 확정 진단되어야 합니다.

보장개시일은 보험 가입 일로부터 90일이 지난 다음 날을 의미합니다.

확정 진단은 '조직검사 등 객관적 검사'를 기초로 진단되어야 합니다.

그리고 그렇게 진단된 암을 직접적인 원인으로 보험기간 중 사망해야 약정된 보험금이 지급됩니다.

암사망보험금 제출 서류

암사망보험금을 청구하기 위해서는 '진단서, 사망진단서, 조직검사 결과지' 등의 서류가 필요합니다.

진단서와 조직검사 결과지는 피보험자의 암 확정 진단과 진단 일자를 확인하기 위함입니다.

사망진단서는 피보험자가 암을 직접적인 원인으로 사망했는지를 확인하기 위함입니다.

2. 암사망보험금 분쟁

피보험자가 암을 원인으로 사망하여 유족들은 보험회사에 암사망보험금 지급을 요청했습니다.

보험회사는 유족들이 제출한 서류를 검토했을 때 '지급' 여부를 판단할 근거가 부족하다고 판단하여 현장심사를 진행했습니다.

현장심사를 진행한 결과 보험회사는 사망이란 보험 사고에 대해 약정된 보험 사고가 아니라는 이유를 들어 보험금 지급을 거절했습니다.

그렇다면 '약정된 보험 사고가 아니다'라는 것은 구체적으로 어떤 것을 가리키는 걸까요?

첫 번째. 다른 질병으로 사망 : 사망진단서의 '사망의 원인'에서 '암'이 아닌 다른 질병(예시. 폐렴, 패혈증)에 의한 사망으로 기재된 경우 '암을 직접 원인으로 사망한 것'이 아니므로 암사망보험금 지급 대상이 되지 않습니다.

두 번째. 보험 종료 후 사망 : 보험이란 보험기간 중 발생하는 위험을 보장하기 위함인데, 보험기간이 종료된 후 보험 사고가 발생한 것에 대해서는 보험회사의 보상 책임은 발생하지 않습니다.

세 번째. 극단적 선택에 의한 사망 : 암을 직접적인 원인으로 사망한 경우 암사망보험금을 지급하는데, 극단적 선택으로 사망한 것으로 암을 직접 원인으로 사망한 것도 아니고, 피보험자의 고의 사고이므로 보장 대상에서 제외됩니다.

보험회사는 위와 같은 상황에서 발생한 사망에 대해서는 '암사망보험금' 지급을 거절할 수 있습니다.

만약 위와 같은 상황으로 피보험자 사망이 확인될 경우 유족들은 보험회사의 결정이 옳은 것인지, 정당하게 보상을 받을 수 있는 방법은 없는지 생각해야 할 것입니다.

3. 암사망보험금 분쟁 솔루션

위와 같은 보험금 분쟁이 발생했다면 금융감독원 민원 또는 법원 소송을 진행하기 전에 보험 전문가인 손해사정사 상담을 받아보시길 권유 드리며, 일반적으로 위의 분쟁은 다음과 같은 솔루션을 확인해야 합니다.

첫 번째. 다른 질병으로 사망 : 폐렴, 패혈증과 같은 원인이 사망의 직접 원인이라도 해당 질병들이 '암'으로 인해 발생 및 악화된 것이라면 암에 의한 사망으로 보아야 할 것입니다. 즉 암에 의한 상당한 의학적 인과성을 입증할 수 있다면 암사망보험금 지급 대상이 됩니다.

두 번째. 보험 종료 후 사망 : 보험 종료 시점의 피보험자 건강 상태를 우선 확인하고, 사망 일자를 확인합니다. 예를 들어 피보험자가 보험기간 종료 시점 연명치료를 받고 있었고, 보험기간 종료 후 얼마 지나지 않아 암으로 사망했다면 이것은 보험기간 중 암으로 사망했다고 보아도 무방할 것입니다. 연명치료가 없었다면 보험기간 중 사망은 확실했기 때문입니다.

세 번째. 극단적 선택에 의한 사망 : 피보험자가 암 치료 과정에서 발생하는 정신적, 육체적 고통을 이기지 못하고 스스로를 해쳐 사망한 것은 결국 '암'이 원인이 된 것이므로 법원 판례에서는 이것을 '암 사망'으로 본다는 사례가 있었습니다.

물론 위의 내용은 협소한 몇 가지 전제 조건을 갖춘 경우 적용되는 사안인 만큼 광범위하게 적용할 수는 없습니다. 환자의 건강 상태, 암 진단 및 병기, 사망 일자, 사망의 내용, 주치의 소견, 법원 판례, 금융감독원 분쟁조정 사례 등을 모두 검토해야 보험금 지급 적정성 여부를 판단할 수 있습니다.

위와 같이 보험금 청구에 대해 어려움이나 고민이 있으시면 손해사정사와 같은 전문가 상담을 통해 맞춤형 솔루션을 확인해 보시기 바랍니다.

저와 저희 법인 역시 보험 소비자 권익 보호를 위해서 성심성의껏 상담을 진행할 것이고, 그로 인해 정당한 권익이 보호받으실 수 있도록 최선의 노력을 다할 것을 약속드리며, 오늘 준비한 글을 마치겠습니다.

솔로몬 손해사정법인(주) 대표이사

최호균 손해사정사 올림