심근경색 종류 그리고 Type 2 MI 진단비 분쟁과 솔루션

안녕하세요.

솔로몬 손해사정법인(주) 대표 최호균 손해사정사입니다.

오늘 준비한 손해사정 포스팅 주제는 '심근경색 종류(Type 2 MI)에 따른 진단비 분쟁과 솔루션'입니다.

예시를 들어 피보험자가 보험기간 중 급성 심근경색 진단을 받았음에도 보험회사가 진단비 지급을 거절하는 이유와 그에 대한 솔루션은 무엇인지에 대해 손해사정사 입장에서 이해하기 쉽게 설명해 드리겠습니다.

1. 급성 심근경색 확정 진단

인간이 질병으로 사망하는 원인 중 '암' 다음으로 가장 많은 비중을 차지하는 게 바로 심장 질환이며, 그중에서 '심근경색증'이 가장 많은 사망의 위험을 차지합니다.

그래서 보험에서도 급성 심근경색에 대한 진단비 특약을 별도 마련하여 보험 가입자의 경제적 공백을 채우고 있습니다.

급성 심근경색은 '급성 심근경색 진단비 특약, 허혈성 심장질환 특약, 심장질환 특약'에서 보장하고 있습니다.

보험회사에서 진단비를 지급받기 위해서는 보험 약관의 기준에 부합해야 하는데, 그 기준은 다음과 같습니다.

"병력과 함께 심전도 검사, 심장효소 검사, 심장초음파 검사, 관상동맥 촬영술 등을 기초로 하여야 한다"라고 규정되어 있습니다.

즉 검사 결과를 기초로 확정 진단될 경우 보험회사가 약정된 진단비를 지급하는 구조입니다.

일반적으로 하나의 특약당 최대 3,000만 원까지 보장되고 있습니다.

2. 진단비 분쟁 발생

사고 배경 : 피보험자는 자택에서 쓰러진 상태로 가족들에 의해 발견되었고, 즉시 응급실로 이송하여 응급처치 및 수술을 받아 생존할 수 있었습니다. 병원에서는 피보험자에 대해 '급성 심근경색(KCD : I21)' 진단을 내렸고, 피보험자는 자신이 과거 가입한 보험회사에 해당 질병에 대한 진단비를 청구했습니다.

피보험자 : 보험기간 중 검사를 통해 급성 심근경색으로 확정 진단되었으므로 보험회사는 약정된 진단비를 지급할 책임이 있습니다.

보험회사 : 보험 약관에서 규정된 진단비 지급 기준에 부합하지 않는 것으로 확인되어 약정된 진단비 지급 책임이 발생하지 않습니다. 진단 기준에 부합하지 않음은 다음의 두 가지를 기초로 합니다.

1) 관상동맥 : 관상동맥 조영술을 시행한 결과 협착률이 약 75% 수준으로 완벽하게 차단되지 않았습니다. 따라서 이것은 급성 심근경색증이 아닌 협심증 또는 기타 질환으로 판단함이 옳습니다.

2) 심근효소 : 심장근육이 괴사되면 Troponin 그리고 CK-MB 등 심장효소 수치가 일정 시간이 경과한 뒤 상당 기간 급상승하여 지속되어야 합니다. 그러나 해당 수치들이 매우 경미한 상승만 있을 뿐이며, 유의미한 상승 자체가 확인되지 않습니다.

위의 내용을 모두 검토했을 때 피보험자는 급성 심근경색증으로 볼 수 없으므로 보험회사는 진단비 지급을 거절합니다.

3. 진단비 분쟁 솔루션

관상동맥 협착률이 유의미하지 않은 경우, 심근효소 수치 상승이 유의미하지 않은 경우 보험회사는 심근경색 진단 사실을 부정할 수 있습니다.

보상 실무적으로 위와 같은 분쟁은 굉장히 많기 때문에 본 포스팅을 통해 솔루션을 확인하시기 바랍니다.

첫 번째. 질병 정보

일반적으로 심근경색이 관상동맥이 협착(차단) 되어 발생한다는 것만 알고 있는 경우가 많습니다. 이것을 Type 1 MI라고 합니다.

그러나 다른 원인으로 심근경색이 발생하는 경우도 있습니다. 대표적으로 Type 2 MI(Myocardial Infarction)이 있습니다.

이것은 다양한 이유로 심장에 공급되는 산소 자체로 부족해져 심장 근육이 괴사가 발생하는 것입니다.

즉 관상동맥이 위의 사례처럼 75% 수준으로 완전히 차단되지 않더라도 다른 원인(심부전, 부정맥 등)으로 심장에 공급되는 산소 자체가 부족해 발생할 수 있습니다.

예를 들어 설명드리면, Type 1 MI는 엔진으로 가는 연료관이 막혀 공급이 안 돼서 고장 나는 상황입니다.

Type 2 MI는 엔진으로 가는 연료관이 막힌 것은 아니지만 연료 자체가 매우 부족하게 흘러 엔진이 일부 손상을 입는 상황입니다.

이런 이유로 관상동맥 조영술에서 유의미한 협착(완전 차단)이 확인되지 않았고, 심근효소 역시 급격히 상승하지 않은 것입니다.

발생 원인의 차이는 있지만 결국에는 심장근육 괴사(MI)가 발생하기 때문에 모두 '심근경색'으로 분류됩니다.

두 번째. 보험 약관

급성 심근경색, 허혈성 심장질환, 심장질환 특약의 진단 확정 및 보험금 지급 규정 내용을 살펴봅니다.

여기에는 객관적인 검사를 기초로 진단된 경우 약정된 보험금을 지급한다고 규정하고 있으며, 위와 같이 Type 2 MI 보장을 제외한다고 별도 규정되어 있지 않습니다.

만약 보험회사가 위와 같은 보장을 제외한다면, 이것은 일반 보험 소비자가 예측할 수 없는 특수한 상황이므로 계약 체결 시 이 사실을 충분히 알렸어야 했는데, 만약 그러지 못했다면 '설명의무 위반'으로 보장 제외를 할 수 없습니다.

세 번째. 의사 소견

주치의는 위와 같은 모든 상황을 고려하여 검사를 통해 급성 심근경색증(KCD : I21.4) 진단을 내렸습니다.

여기에 대해 다시 한번 위와 같은 진단을 내린 이유에 대한 의학적 소견을 청취해 근거를 추가 확보합니다.

위의 판단 과정에서 명백한 의학적 오류가 확인되지 않는 경우 보험회사는 의사 진단을 부정할 수 없습니다.

네 번째. 법원 판례

급성 심근경색 관련 법원 판례를 찾아 개별 사건의 특수성을 모두 검토해 본 사건과 대조합니다.

이 과정을 통해 법원의 판단 쟁점, 적용 법리 등을 확인하여 본 사건의 결과를 예측합니다.

이를 통해 보험회사가 진단비 지급 책임이 발생한다는 결론을 얻을 경우 판례를 활용해 법적 근거를 마련합니다.

위의 분쟁이 심화되고 어려운 이유는 보험회사 역시 일반적인 관상동맥 협착에 의한 심근경색에 익숙하기 때문입니다.

따라서 위와 같은 주장을 하는 것도, 주장을 통해 설득을 하는 것도 쉽지 않으며, 무엇보다 소비자 역시 해당 질환 자체가 생소하여 제대로 된 대응을 하지 못하기도 합니다.

그러므로 반드시 보상 전문가인 손해사정사의 실질적인 도움을 받아 사건의 본질에 접근하여 정당한 소비자의 권익을 쟁취하시기 바랍니다.

솔로몬 손해사정법인(주) 대표이사

최호균 손해사정사 올림