이형 협심증 진단비 부지급 원인과 솔루션, 손해사정사의 팁

안녕하세요.

솔로몬 손해사정법인(주) 대표 최호균 손해사정사입니다.

오늘 준비한 포스팅은 '변이형 협심증 진단비 분쟁 원인과 솔루션'에 대해 준비했습니다.

협심증으로 진단을 받았음에도 진단비 분쟁이 발생하는 이유는 무엇인지, 이 분쟁을 해결하기 위한 방안은 무엇인지 손해사정사 관점에서 설명해 드리겠습니다.

다만 본 글은 설명을 위해 몇 가지 전제 조건이 설정된 것이므로 모든 사안에 대해 동일하게 적용할 수는 없습니다. 따라서 반드시 개별 상담을 통해 맞춤형 솔루션을 확인하시기 바랍니다.

1. 협심증 진단비

협심증은 심장으로 가는 혈관이 좁아져 심장이 필요한 만큼의 혈액을 못 받게 되면서 흉통이 발생하는 상태입니다.

협심증의 종류는 크게 네 가지로 구분될 수 있는데, '안정형 협심증, 불안정형 협심증, (변)이형 협심증, 미세혈관 협심증'이 있습니다.

협심증을 단독으로 보장하는 보험 상품 및 특약은 없으나, '허혈성 심장질환 특약'에서 협심증을 보장하고 있습니다.

허혈성 심장질환 진단비를 지급받기 위해서는 진단 확정을 받으면 되는데, 보험 약관상 진단 확정은 '환자의 증상, 병력 및 검사(심전도, 초음파, 관상동맥 촬영술 등)'를 기초로 합니다.

협심증이 (종류에 따라 다를 수 있음) 급성 심근경색증으로 발전 가능성이 충분히 존재하는 만큼 보험금을 받아 치료 및 예방에 힘써야 합니다.

2. 진단비 분쟁 발생

피보험자 : 진단비 지급

보험기간 중 흉통이 발생하여 병원에서 검사를 시행한 결과 '협심증' 확정 진단을 받았습니다.

따라서 보험회사는 허혈성 심장질환 진단비 지급 책임이 발생합니다.

보험회사 : 진단비 면책

협심증은 기본적으로 관상동맥이 좁아져 흉통이 발생하는 질환입니다.

그런데 관상동맥 촬영술 검사 결과에서 관상동맥이 50% 미만으로 협착된 것으로 확인됩니다.

이것은 협심증 진단에 적정하지 않습니다. 또한 변이형 협심증을 진단하기 위한 연축(spasm) 유발 검사가 확인되지 않습니다.

따라서 협심증 진단에 대한 근거가 확인되지 않으므로 허혈성 심장질환 진단비 지급 대상에 해당하지 않습니다.

3. 진단비 분쟁 솔루션

위의 문제를 해결하기 위해서는 결국 '(변이형) 협심증' 진단의 적정성을 입증해야 합니다.

이에 대해 손해사정사의 상담 및 조력을 통해 문제를 해결할 수 있습니다.

첫 번째. 임상적 증상

변이형 협심증은 주로 밤이나 새벽 시간대에 갑작스럽게 흉통이 발생합니다.

따라서 병원 기록 및 환자 진술을 통해 흉통 발생 시간을 확인하여 '변이형 협심증'의 특징에 부합하는지 검토합니다.

두 번째. 검사 결과

관상동맥의 경련을 일으키는 연축유발검사를 시행하지 않은 이유를 의사에게 확인합니다.

검사를 시행하지 않은 이유를 살펴보면 대부분 '관상동맥 조영술' 과정에서 연축이 확인되었기 때문에 별도 검사를 시행하지 않는 경우가 많습니다.

따라서 연축유발검사가 시행되지 않더라도 검사 당시 육안으로 연축을 발견했다면 진단 적정성이 존재하는 것입니다.

추가적으로 변이형 협심증은 관상동맥이 좁아져 있지 않더라도 관상동맥이 갑자기 연축을 하여 좁아지는 것이므로 평소 협착의 정도는 진단에 큰 영향을 미치지는 않습니다.

세 번째. 치료 효과

변이형 협심증은 칼슘채널차단제(CCB)를 사용하는 게 표준적이며, 질산제(니트로글리세린 등) 치료 여부도 확인합니다.

변이형 협심증 치료가 시행되었는지, 치료 결과 호전이 있었는지 확인합니다.

보험회사는 협심증 진단비를 심사 및 조사할 때 관상동맥 협착 여부를 가장 먼저 확인하다 보니 변이형 협심증에 대한 진단 기준을 생략하는 경우가 많아 분쟁이 발생하게 됩니다.

따라서 피보험자가 보험금 청구 이전 단계부터 변이형 협심증에 대한 의학적 근거를 충분히 마련하지 않는다면 정당한 보상을 받지 못하거나, 불필요한 분쟁 상황에 놓일 수도 있습니다.

그러므로 최초부터 보험 전문가인 손해사정사 도움을 받아 사건 해결에 실마리를 찾고, 견고한 보험금 청구 전략을 세우시길 바랍니다.

저는 독립 손해사정사로서 소비자 권익 보호를 위해서 공정하고 객관적인 손해사정을 수행하고 있습니다. 따라서 위와 같은 어려움이 있거나 문제 발생이 예상되는 경우라면 편히 제게 말씀해 주시기 바랍니다.

개별 사건이 갖는 특수성을 반영한 맞춤형 해결 방안을 신속하고 정확하게 설명해 드리겠습니다. 오늘도 긴 글 읽어주셔서 감사합니다.

솔로몬 손해사정법인(주) 대표

최호균 손해사정사 올림