유방암 림프전이 C77 소액암 아닌 일반암으로 인정받는 방법

안녕하세요.

솔로몬 손해사정법인(주) 대표 최호균 손해사정사입니다.

제가 오늘 준비한 보상 포스팅은 '유방암 림프절 전이에 대한 암 진단비 분쟁 원인과 해결 방안'입니다.

보험기간 중 피보험자가 암 진단 확정을 받았음에도 보험회사가 암 진단비 지급에 관해 분쟁이 생기는 이유와 해결 방안에 대해 살펴보겠습니다.

아래 내용은 이해를 돕기 위해서 몇 가지 전제를 설정해 작성되는 점을 양해해 주시기 바랍니다.

1. 암 진단비 분쟁 발생

2012년경 암 보험에 가입한 피보험자는 특약으로 '일반암 진단비 5,000만 원, 소액암 진단비 1,000만 원'에 가입했습니다.

일반암 : C00 ~ C97 (유사암, 소액암 등 제외)

소액암 : 유방암, 자궁경부암, 전립선암, 방광암

피보험자는 2025년 유방암 확정 진단을 받았으며, 동시에 림프절 전이까지 확인되었습니다.

치료 종료 후 피보험자는 보험금 청구를 하기 위해서 보험 증권을 살펴보던 중 '유방암(C50)은 소액암, 림프절 전이암(C77)은 일반암'에 해당하는 것을 확인하게 되었습니다.

하나의 사고로 두 개 보험금을 받을 수는 없다는 점은 알고 있었기에 피보험자는 두 개 중 높은 보험금에 해당하는 '일반암 진단비 5,000만 원' 지급을 기대했습니다.

일반암 진단비 청구 이후 보험회사는 '진단비 지급' 대신 현장심사를 진행했고, 그 결과 '소액암 진단비 1,000만 원'을 지급했습니다.

피보험자는 동일한 사고에 대해서 보험회사가 왜 낮은 (소액암) 진단비를 지급하는지 알 수 없었습니다.

위와 같은 피보험자 이의에 대해 보험회사는 다음과 같이 결정의 근거를 제시했습니다.

먼저 보험 계약상 유방암은 소액암으로 분류하고 있습니다. 그리고 유방암에서 림프절로 전이된 사실을 알 수 있습니다.

보험 약관에는 '원발부위 기준 조항'이 명시되어 있습니다. 이 조항은 암 진단비 지급 기준을 '원발암'으로 평가한다는 것으로, 위의 사례와 같이 원발암이 유방암이고, 전이암이 림프절인 경우, 보험금에 대한 평가 기준은 '유방암(소액암)'으로 한다는 규정입니다.

원발부위 기준 조항은 보험 약관에 명시된 내용이고 최초 발생한 암을 기준으로 평가한다는 사실은 중요한 내용에 해당하지 않아 설명의무 대상에도 해당하지 않습니다.

따라서 피보험자의 암 진단에 대해서 보험회사는 '소액암 진단비'를 지급함이 타당하다는 결론입니다.

2. 암 진단비 분쟁 솔루션

위와 같은 분쟁이 발생하기 전에 손해사정사와 같은 전문가의 도움을 받아 맞춤형 솔루션을 확인해야 할 것입니다. 위의 문제 해결을 위해 검토할 내용은 다음과 같습니다.

먼저 보험 계약에 있어 중요한 내용이 무엇인지 알아야 합니다.

중요한 내용이란 규정된 게 아닌 개별 보험에 따라 다르게 적용될 수 있는 것인데, 일반적으로 보험 소비자의 권리가 축소 및 제한되며, 사회 통념상 널리 알려지지 않았고, 법규 등에도 명시되지 않은 것을 말합니다.

위의 사례에서 원발부위 기준 조항은 상기 기준에 부합하는 것으로 '유방암-림프절 전이암'의 경우에는 보험금 지급 규모가 축소되는 만큼 중요한 내용으로 볼 수 있습니다.

중요한 내용은 보험 계약을 체결할 당시 보험회사가 보험 소비자에게 설명할 의무를 가지며, 설명은 상품설명서를 제공하는 것에 그치는 게 아닌 '개별적이고 구체적으로' 알려야 의무를 이행한 것으로 봅니다.

만약 설명의무를 이행했다고 입증할 수 없다면 위반한 것으로 볼 수 있고, 설명의무 위반에 해당하면 '계약의 내용으로' 주장할 수 없습니다.

위의 논리를 상기 사례에 접목시키면 '유방암-림프절 전이암'은 원발부위 기준 조항에 대한 설명의무 위반에 해당하여 '소액암이 아닌 일반암' 진단비 지급 대상이 됩니다.

3. 손해사정사 조력의 필요성

위의 분쟁 원인과 해결 방안을 살펴보면 분쟁을 쉽게 해결할 수 있을 것처럼 보이지만 실제로는 결코 쉽지 않습니다.

왜냐하면 개별 사안에 따라서 분쟁 원인이 미묘하게 다를 수 있고, 그에 따른 해결 방안 역시 다를 수 있기 때문입니다.

무엇보다 보험회사가 설명의무 위반에 대한 입증(상품설명서 교부, 보험설계사 모집경위서 작성 거절 등)을 하는 게 결코 쉽지 않기 때문입니다.

이런 변수에 대해 즉각적이고 정확한 대응을 하기 위해서는 보상 전문가인 손해사정사의 조력이 필수적이라 할 수 있습니다.

보험 약관의 이해, 의무기록의 검토, 법원 판례의 검토 및 적용 등 다양한 전문 분야에 대해 경험과 지식 없이는 이 문제를 해결할 수 없습니다.

저는 오랜 기간 보험 소비자 권익 보호를 위해서 독립된 손해사정 업무를 수행했습니다. 오늘 소개해 드린 것처럼 암 진단비 청구에 대한 분쟁이 발생하는 경우 제게 편히 말씀해 주시기 바랍니다.

공정하고 객관적이며 전문성 높은 손해사정으로 소비자 여러분의 권익 보호를 실현하겠습니다. 오늘도 긴 글 읽어주셔서 감사합니다.

솔로몬 손해사정법인(주) 대표

최호균 손해사정사 올림