등산 사망 발생, 보험금 지급 분쟁 원인과 솔루션 설명

안녕하세요.

솔로몬 손해사정법인(주) 대표 최호균 손해사정사입니다.

이번에 소개해 드릴 포스팅은 '등산 중 사망 사고 발생, 보험금 지급 분쟁 발생 원인과 솔루션'입니다.

피보험자가 등산 중 사망했음에도 불구하고 보험회사가 보험금을 지급하지 않은 이유 그리고 이런 문제에 대한 솔루션을 손해사정사 관점에서 설명해 드리겠습니다.

다만 아래 내용은 설명을 위해서 몇 가지 전제 조건을 설정한 것이므로 모든 사안에 동일한 결과를 예상할 수 없으므로 반드시 상담을 통해 맞춤형 솔루션을 확인하시기 바랍니다.

1. 등산 중 사망 & 보험금

통계 자료에 따르면 2017년부터 2022년까지 등산 중 발생한 사망 사고는 총 564건으로 매년 약 100건의 등산 사망 사고가 발생하고 있습니다.

사망의 원인은 크게 두 가지로 구분되는데, '급성 심장사(급성 심근경색증) 그리고 실족사'입니다.

만약 피보험자가 위의 두 가지 이유 중 하나로 사망할 경우 다음과 같은 보험금을 청구할 수 있습니다.

첫 번째. 급성 심장사 : 등산 중 급성 심근경색증이 잘 발생하는 이유는 '갑작스러운 심근 산소 수요 증가, 혈압의 급상승으로 인한 죽상판 파열, 추위에 의한 혈관 수축' 등이 있습니다. 만약 피보험자가 급성 심근경색증으로 사망할 경우 급성 심근경색 진단비, 허혈성 심장질환 진단비를 보험회사에 청구할 수 있습니다. (필요 서류 : 진단서, 검사결과지, 사망진단서 등)

두 번째. 실족사 : 산이라는 지리적 특성으로 인해 추락하여 사망하는 경우가 많습니다. 실족으로 인해 피보험자가 사망하는 경우 상해(재해) 사망보험금을 보험회사에 청구할 수 있습니다. (필요 서류 : 구조 기록지, 응급실 기록지, 사망진단서 등)

2. 보험금 분쟁 발생

보험기간 중 피보험자가 등산을 하던 중 사망하더라도 '보험금'을 받는 과정에서 분쟁이 발생할 수 있습니다.

분쟁이라 함은 결국 보험회사가 피보험자 측이 청구한 보험금 지급을 거절하는 것을 의미합니다.

보험금 지급 거절 사유는 '급성 심근경색 진단비, 상해 사망보험금' 보험금 지급 기준에 부합하지 않기 때문이라 주장합니다.

그렇다면 구체적으로 어떤 이유 및 근거로 보험금 지급 기준에 부합하지 않는다고 주장하는 걸까요?

급성 심근경색증 청구 : 거절

피보험자가 이미 사망한 상태로 발견되어 검사를 시행하지 않았고, 유족들의 동의가 없어 부검을 시행하지 않았습니다.

그런데 급성 심근경색증으로 사망의 원인이 기재된 것에 대한 의학적 근거가 불충분하다고 판단되며, 나아가 보험 약관의 진단 확정 기준에도 부합하지 않습니다.

또한 피보험자 사고 현장 및 외상 흔적 등을 비추어 보았을 때 '실족사'에 의한 상해 사망 가능성 역시 배제할 수 없는 만큼 '급성 심근경색' 관련 진단비 지급을 거절합니다.

상해 사망보험금 청구 : 거절

피보험자는 과거 심장 질환(협심증 또는 급성 심근경색증 등)으로 진단 및 치료를 받은 사실이 확인됩니다.

따라서 피보험자가 등산 중 급성 심근경색증과 같은 중증 질환의 발현으로 의식 소실 및 사망에 이를 가능성을 배제할 수 없는 만큼 '상해(재해) 사망보험금' 지급을 거절합니다.

3. 보험금 분쟁 솔루션

위와 같은 이유를 들어 보험회사는 피보험자 측의 보험금 청구에 대해 지급을 거절하는 경우 어떤 대응 방안을 세워야 할까요?

보상 전문가인 손해사정사와 상담을 통해 다음과 같은 사실을 확인하며 개별적인 솔루션을 찾아야 합니다.

첫 번째. 사고 정황 확인 : 가장 먼저 사고 발생 장소 및 시간을 확인합니다. 먼저 사고 발생 장소가 과거에도 실족 사고가 잦은 곳인지 확인하여 실족 가능성을 확인합니다. 그리고 시간 확인을 통해 야간 또는 새벽 산행은 아니었는지, 즉 사고 발생 위험이 높은 환경에 있던 것은 아닌지 확인합니다. 그리고 사고 목격자의 진술을 통해서 피보험자 사고 당시 또는 발견 당시를 확인해 사고 원인을 유추합니다.

두 번째. 과거 병력 확인 : 급성 심근경색증 또는 뇌졸중과 같이 의식 소실을 동반한 사망 가능성이 높은 중증 질환의 진단 및 치료력이 있는지 확인합니다. 만약 해당 병력이 존재했어도 수술, 약물 치료 등으로 최근까지 안정적인 관리가 유지되었다면 상해 사고 가능성이 높을 것입니다. 반대로 안정적인 관리 및 유지 상태로 볼 수 없고, 특별히 외상의 흔적이 발견되지 않거나 위와 같은 환경이 아니라면 급성 심근경색증과 같은 질병 사고 가능성이 높을 것입니다.

세 번째. 의사 소견 및 판례 확인 : 사고 정황 및 과거 병력과 현재 건강 상태, 그리고 수상 부위와 검사 결과 등을 비추어 보았을 때 피보험자의 사망의 원인은 상해와 질병 중 무엇으로 볼 수 있는지 의학적 타당성을 확인합니다. 그리고 등산 중 사고 또는 원인 불명의 사망 등에 대한 법원 판례를 확인하여 해당 사건의 특수성에 대한 법원 판단 기준 및 적용 등을 검토하여 본 사건에 대입해 결과를 예측해 봅니다. 이를 통해 유족 측이 청구하고자 하는 보험금 지급의 타당성을 확보합니다.

등산 중 사망 사고의 원인에 따라 청구 보험금이 달라지고, 청구 보험금에 따라 입증 과정 및 전략이 달라질 것입니다.

그런데 위의 과정에 대해 일반 보험 소비자가 처음부터 끝까지 모든 것을 이해하고 보험, 의료 및 법리 등 전문 분야를 취급하는 것은 결코 쉽지 않을 것입니다.

따라서 보상 전문가인 손해사정사의 상담과 조력을 통해 정당한 보상을 받을 수 있는 길을 찾는 게 시간과 비용을 절약하는 효과적인 방법입니다.

저는 보험회사에 고용되지 않은 독립 손해사정 법인의 대표이며, 손해사정사입니다. 위와 같은 사고로 보험금 청구에 어려움이나 고민이 있으시면 제게 편히 말씀해 주시기 바랍니다. 가벼운 상담으로 무거운 고민을 신속하고 정확하게 해결해 드릴 것을 약속드리며, 오늘 준비한 포스팅을 마치겠습니다. 긴 글 읽어주셔서 감사합니다.

솔로몬 손해사정법인(주)

대표 최호균 손해사정사 올림