lacunar infarction 열공성 뇌경색 i63 진단비 분쟁 원인과 솔루션

안녕하세요.

솔로몬 손해사정법인(주) 대표 최호균 손해사정사입니다.

중증 질환인 뇌경색은 구음 장애, 시야장애, 편마비 등 다양한 신체 이상이 발생하는 만큼 보험에서도 암, 심장질환과 함께 별도 특약으로 관리되고 있습니다. 그런데 실무적으로는 뇌경색 관련 보험금 청구 과정에서 많은 문제가 발생하기도 합니다.

그래서 오늘 포스팅에서는 '뇌경색증 진단 그리고 보험금 분쟁 원인과 솔루션'에 대해 집중적으로 살펴보겠습니다.

아래 내용은 작성자 의견과 함께 일반적 사실을 기초로 기술한 것으로 모든 사안에 동일하게 적용할 수는 없음을 미리 밝히오니 이점 유의해 주시기 바랍니다.

1. 뇌경색 진단비 분쟁

뇌경색증 : 뇌경색증(cerebral infarction)은 의학적으로 뇌졸중의 한 형태입니다. 뇌로 가는 혈관이 막혀서 그 부위의 뇌세포가 괴사되는 질병, 즉 혈관이 막혀서 뇌에 산소와 영양이 공급되지 않아 생기는 뇌손상입니다. 뇌경색의 주요 원인은 혈전, 색전, 죽상경화증이 있으며, 발병 시 '편마비, 구음 장애, 시아 이상, 어지럼증, 보행장애' 등 다양한 마비 증상이 발생합니다.

보험약관 : 뇌경색증을 보장하는 특약은 '뇌졸중 진단비 특약, 뇌혈관질환 진단비 특약'이 있습니다. 해당 특약의 약관은 사실상 동일한데, 다음과 같이 규정되어 있습니다. '의료기관 소속 전문의가 환자의 병력, 신경학적 검진과 함께 영상검사를 기초로 진단 확정할 수 있다(요약)'입니다. 뇌졸중 진단비의 보장 범위는 'KCD : I60 ~ I 66'이고, 뇌혈관질환 진단비 보장 범위는 'KCD : I60 ~ I69'로써 모두 'KCD : I63'인 뇌경색증을 보장합니다.

뇌경색증 진단 후 보험금 청구 시 보험금 청구서와 함께 '진단서, 영상판독지 및 (필요시) 영상 CD'를 제출하면 됩니다.

피보험자 : 보험기간 중 의사로부터 진료, 검사 등을 통해서 '뇌경색증(I63)' 진단을 받았으므로 보험회사는 진단비 지급 책임이 있습니다.

보험회사 : 보험 약관상 '진단 기준'에 부합하지 않아 보험회사는 진단비 지급 책임이 없습니다.

의료기관에서 뇌경색증 확정 진단을 받았음에도 불구하고 보험회사가 (뇌졸중 또는 뇌혈관질환) 진단비 지급을 거절하는 이유는 무엇일까요?

그 이유는 피보험자의 뇌경색증이 '급성 뇌경색'이 아닌 '열공성 뇌경색'이기 때문입니다.

열공성 뇌경색이란 뇌의 미세혈관에 협착이 되어 발생한 뇌경색증을 말합니다. 즉, 큰 혈관의 협착이 아닌 작은 혈관의 협착이기 때문에 신경학적 결손의 규모가 없거나 매우 경미할 수 있으며, 보통 환자(피보험자)들이 이 증상을 모르고 지나치는 경우가 있어 대부분 '오래된(진구성) 열공성 뇌경색'으로 진단되는 경우가 많습니다.

개별 사안에 따라 다를 수 있지만 공통적으로 다음과 같은 이유를 들어 보험금 지급을 거절합니다.

-첫 번째. 신경학적 결손 없음 : 뇌경색증은 다양한 신경학적 결손이 발생해야 하지만 피보험자에게는 신경학적 결손 확인되지 않으므로 뇌경색증으로 볼 수 없습니다.

-두 번째. 코딩 분류 오류 : 한국 표준질병사인분류에는 영상검사 결과에서 열공성 뇌경색이면서 임상적 정보가 없다면 'R90.8(중추신경계통의 진단영사검사상 이상소견)'으로 분류할 수 있다고 명시되어 있습니다. 따라서 피보험자의 진단명은 'I63'이 아닌 'R90.8'입니다.

위의 이유를 들어 보험회사가 뇌경색 관련 진단비 지급을 거절하는 경우 피보험자 입장에서는 어떻게 대응해야 정당한 보상을 받을 수 있을까요?

2. 진단비 분쟁 솔루션

위와 같은 분쟁이 발생하면 가장 먼저 '질병 전문 손해사정사'의 도움을 받아 사건의 쟁점을 파악하여 다음과 같은 분쟁 해결 방안을 찾아야 합니다.

첫 번째. 신경학적 이상 : 환자의 진술 그리고 의무기록지 등을 검토하여 환자에게 신경학적 결손이 존재했는지 확인합니다. 보험회사는 단순히 환자의 외면 등을 보고 신경 이상 여부를 판단하기도 하고 또한 열공성 뇌경색이라는 검사 결과만 보고 이상 증상이 없을 것이라고 짐작하며 지급 조건에 충족하지 않음을 주장할 수도 있기 때문입니다.

두 번째. 코딩 지침 해석 : 열공성 뇌경색이면서 별도 특이사항이 없는 경우라면 'R90.8' 코드를 부여할 수 있다고 명시되어 있습니다. 이것은 뇌경색 진단 코드를 사용하지 못한다고 규정한 것이 아닌 'R90.8' 코드 사용의 허용을 규정한 것으로 뇌경색 진단을 부정하는 규정으로 볼 수는 없습니다.

세 번째. 주치의 소견 : 환자를 직접 진료, 객관적 검사 및 진단에 상응하는 치료를 시행한 의사가 경험칙에 의해 진단을 내렸고, 그 과정에서 명백한 의학적 오류가 없었다면 보험회사가 임의로 의사 진단을 부정할 수는 없습니다.

네 번째. 법원 판례 : 서울중앙지방법원 2025. 7. 4. 선고 2024나66695 판결에서는 '뇌경색을 급성과 만성으로 구분하고 있지 않으며, 만성인 경우 뇌경색 진단을 내리지 말라는 규정이 없으므로, 열공성 뇌경색 역시 뇌졸중 진단비 지급 대상이다'라고 판시하고 있습니다. 창원지방법원 2025. 7. 22. 선고 2023가단121391 판결에서는 '한국 표준질병사인분류에서 열공성 뇌경색을 제외한다는 규정이 없을 뿐만 아니라 보험 약관에서도 열공성 뇌경색 배제 내용이 없으므로 작성자 불이익 원칙 적용하여 보험금 지급 책이 있다'라고 판시하고 있습니다.

위와 같은 근거를 조사하고 수집할 수 있다면 보험회사는 열공성 뇌경색에 대한 진단비 지급 책임을 회피할 수 없을 것입니다.

3. 전문가 조력의 필요성

그러나 일반 보험 소비자가 위와 같은 사건의 쟁점을 파악하고 분쟁 해결 방향성을 설정하여 보험금 지급 타당성에 필요한 근거를 수집 및 정리하는 것은 현실적으로 상당히 어렵습니다.

또한 보험회사 역시 보험금 부지급이라는 결정을 내놓기 위해서 손해사정사의 현장심사, 의사의 의료자문, 변호사의 법률자문을 거치는 만큼 고도의 전문성이 없다면 사건 해결에 큰 어려움이 따릅니다.

따라서 정당한 보상을 받기 위해서는 소비자 역시 보상 전문가인 손해사정사의 도움을 받을 필요가 있고, 이것이 시간과 비용을 절약하는 최선의 방법일 것입니다.

저는 보험회사에 고용 또는 소속되지 않은 독립 손해사정법인의 대표로서 보험 소비자 권익 보호를 위해서 오랜 기간 힘쓰고 있습니다.

오늘 소개해 드린 내용과 같은 어려움이 있으시면 언제든지 편히 말씀해 주시면 공정하고 객관적인 손해사정 의견을 전달해 드리겠습니다. 긴 글 읽어주셔서 감사합니다.

솔로몬 손해사정법인(주) 대표이사

최호균 손해사정사 올림