목욕탕 사망, 상해 사망보험금 청구 분쟁 발생 원인에 대해

안녕하세요.

솔로몬 손해사정법인(주) 대표이사 최호균 손해사정사입니다.

코로나 시국 이후로 많이 감소했지만 여전히 대중목욕탕은 정기적으로 이용객이 사용하는 장소입니다.

그리고 우리는 심심치 않게 목욕탕 사망 사고에 대해 뉴스를 접하기도 합니다. 오늘 포스팅은 목욕탕 사망 사고에 대한 보험금 청구 분쟁 발생 원인과 해결 방안에 대해 설명해 드리겠습니다.

다만 아래 내용은 설명을 위해서 몇 가지 내용을 가정한 것이므로 참고용으로 활용해 주시기 바라며, 개별적인 상담을 통해 맞춤형 솔루션을 확인해 주시기 바랍니다.

1. 보험 사고 흐름도

과거 상해 사망보험금 1억 원을 설정한 보험에 가입한 피보험자 A는 정기적으로 가는 목욕탕에서 목욕을 하고 있었습니다.

그리고 얼마 지나지 않아 피보험자 A는 목욕탕 안에서 의식을 잃은 채 물에 빠져 있는 것을 다른 이용객이 발견했습니다.

즉시 119 구조대에 신고하여 응급실로 이송했지만 피보험자는 이미 숨을 거둔 이후였습니다.

유족들은 피보험자 A가 익사로 사망했으므로 보험회사에 상해 사망보험금 1억 원을 청구했습니다.

보험회사는 유족들의 보험금 청구에 대해 지급 여부를 결정하기 위해서 현장심사를 진행했고, 피보험자의 과거 병력부터 사고 발생 경위 등 폭넓은 사실 관계를 확인했습니다.

그 결과 보험회사는 유족들이 청구한 보험금에 대해 '지급 거절(면책)' 결정을 알렸습니다. 어떤 이유로 보험금 지급을 거절한 걸까요?

2. 보험금 부지급 사유

보험회사가 상해 사망보험금 지급을 거절한 이유는 다음과 같습니다.

첫 번째. 과거 병력 존재 : 건강검진 결과지, 의무기록지, 검사결과지 등 과거 병력을 확인했을 때 피보험자는 (예시) 고혈압, 당뇨, 고지혈증 및 뇌심질환 진단받은 사실이 확인됩니다. 목욕 중 급성 심근경색증과 같은 질환이 발병해 의식을 잃고 사망에 이르렀을 가능성을 배제할 수 없습니다. 즉, 질병 사망 가능성이 충분히 존재하는 가운데, 상해로 인한 명백한 근거가 없으므로 보험금 지급을 거절합니다.

두 번째. 부검 미시행 : 사망진단서에 사망의 원인이 명확하게 밝혀지지 않은 상태에서 유족들의 반대로 부검이 진행되지 않아 발생하는 불이익은 법원 판례상 유족들이 져야 합니다. 따라서 사망의 원인이 상해 사고라고 명백히 밝혀지지 않았으므로 상해 사망보험급 지급을 거절합니다.

보험회사가 위와 같은 이유를 들어 보험금 지급을 거절한다면, 유족들은 어떤 대응 방안을 수립해야 할까요?

3. 보험금 분쟁 솔루션

정답을 미리 말씀드리자면 유족들은 보상 전문가인 손해사정사의 조력을 받아 다음의 사실 관계를 확인하고 상해 사고를 입증할 수 있는 근거를 수집 및 정리해야 합니다.

첫 번째. 과거 병력 : 피보험자가 과거 뇌심질환을 유발할 수 있는 고혈압, 고지혈증과 같은 위험인자가 있었는지, 의식소실 및 사망을 유발할 수 있는 뇌심질환 진단을 받은 사실이 있었는지 확인합니다. 만약 위와 같은 병력이 있었더라도 수술 및 투약 등을 통해 안정적인 관리가 되고 있었다면 상기 질병에 의한 사망 가능성은 현저히 낮아집니다.

두 번째. 사고 정황 : 사고 목격자의 진술을 통해 피보험자(망인)가 목욕탕 이용 시간, 내부 이동 경로 등을 확인합니다. 목욕탕에서 물기, 비누 거품, 기타 이물을 밟고 넘어진 것은 아닌지, 온탕과 냉탕을 이동하며 급격한 온도 변화가 발생할 활동이 있었는지 확인합니다. 예를 들어 온탕에 갑자기 들어가면 혈관이 확장되어 혈압은 급강하되고, 뇌로 가는 혈류가 감소하며 실신할 수 있기 때문입니다. 반대로 냉탕에 갑자기 들어가면 혈관이 급격히 수축하여 심장에 부담이 가며, 부정맥 또는 심정지 발생 가능성이 있습니다.

세 번째. 의사 소견 : 과거 병력, 사고 정황 그리고 기타 사실 관계를 종합했을 때 피보험자 사망의 원인이 질병 또는 내재적 요인에 있는지, 아니면 상해 사고로 인한 익사 가능성이 있는지 또는 기타 외부 요인에 의한 사망으로 볼 수 있는지 의학적 소견을 구합니다. 주치의 소견을 더해 의학적으로 상해 사망 타당성을 보험회사에 주장합니다.

네 번째. 법원 판례 : 서울중앙지방법원 2025. 8. 27. 선고 2022가단5143561 판결, 서울중앙지방법원 2017. 9. 26.자 2016가단5221194 판결을 살펴보면 피보험자에게 평소 지병이 없고, 외래 사고 발생 가능성이 있고, 온도차에 의한 의식 소실 또는 사망 가능성이 존재하는 경우 보험회사는 상해 사망보험금 지급 책임이 있다고 판시하고 있습니다. 따라서 위와 같은 판례를 통해 상해 사망 인정 여부를 검토해 보험회사에 보험금 지급 타당성을 주장할 수 있습니다.

목욕탕에서 사망하는 사고는 흔치 않지만 매스컴을 통해 살펴보면 매년 발생하는 사고 중 하나입니다.

특히 목욕탕이라는 공간적 특성이 위와 같은 사망 사고 발생에 상당히 기여하는 거 같습니다. 오늘 포스팅에서는 상해 사망 인정 여부를 중점으로 살펴봤는데, 반대로 급성 심근경색증 진단 인정 여부를 중점으로 다투는 경우도 많습니다.

따라서 청구하고자 하는 보험금이 무엇인지에 따라 유족들께서 검토해야 할 방향성은 전혀 다르기 때문에 반드시 보상 전문가인 손해사정사의 실질적인 조력을 받아 견고한 청구 전략을 세우시길 바랍니다. 오늘도 긴 글 읽어주셔서 감사합니다.

솔로몬 손해사정법인(주) 대표이사

최호균 손해사정사 올림