위소매절제술 보험금 부지급 면책통보 받으셨다면

안녕하세요.

손해사정법인 솔로몬 보상센터입니다.

이제 우리나라도 서양처럼 체형이 변화되기 시작한지도 꽤 꽤된 것 같습니다.

그 중 고도비만 환자분들께서 받으시는 위소매절제술과 그에 따른 보험금 이야기를 해보려고 합니다.

1. 위 소매절제술?

위밴드 삽입술, 위 소매절제술, 루와이 위 우회술 등 위관련 수술 중 위 소매절제술에 대해 자세히 알아보고자 합니다.

위 소매절제술은 보통 복강경으로 시행하며 'D"자형으로 늘어나 있는 대만곡 부위와 음식 저장소역할을 하는 위저부를 소매(sleeve)형태로 절제해 튜브형태로 만들어 주는 수술입니다.

이 수술은 위용적을 줄여 음식물 섭취량을 제한하고, 포만감을 빨리 느끼게 하여 몸무게를 줄요주고, 당뇨, 고혈압 등을 치료하게 해줍니다.

고도비만인 환자분들에게는 치료목적으로 좋은 수술이라고 볼 수 있습니다.

그런데, 왜 이 수술이 보험금에서 문제가 되는 걸까요?

2. 보험금의 종류

보험약관에서는 기본적으로 단순 비만 또는 미용목적의 치료수술은 보상하니 아니하는 손해에 해당되어 보험금이 지급되지 않습니다.

그래서 위소매절제술에 대한 보험금의 경우, 면책조항에 해당이 되느냐 안되느냐에 대한 분쟁이 기본적으로 깔려있습니다.

우선, 해당 수술로 청구할 수 있는 보험금의 종류는 대략 3가지입니다.(특약에 따라 더 늘어날 수도 있습니다.)

첫번째로는 실손보험이며, 건강보험 요양급여 기준에 따른 질병치료목적으로 인정된 경우에만 인정이 됩니다.

건보 요양급여 기준의 기준을 간단히 보면, 18세 이상이면서 비수술적 치료로는 효과를 얻을 수 없는 비만인 사람들, 또는 BMI 35이상이거나 30이상이면서 고혈압, 당뇨, 지방간등의 합병증 동반한 경우, 마지막으로 BMI 27.5~30사이로 혈당 조절이 되지 않는 제2형 당뇨환자의 경우입니다.

두번째로는 특정질환 수술비특약으로, 단순비만치료 목적이 아닌 제2형 당뇨병, 고혈압 등등의 치료효과의 입증이 필요합니다.

세번째는 질병후유장해로, 위 절제범위가 50%이상이면서, 고도비만 등의 치료목저인 경우입니다.

그 중 이번 포스팅 주제인 질병후유장해에 대하여 자세히 알아보겠습니다.

3. 질병후유장해

여담이긴 하지만, 질병후유장해 특약은 10년 정도 전에 새롭게 나온 특약인데, 기존 상해후유장해 특약상 통합장해분류표를 그대로 적용하고 이름만 질병으로 바꾼 것이라, 세부적으로 따지다 보면 사실 문제가 좀 많습니다.

어쨌든, 위소매절제술에 대한 질병후유장해 기준은 2018년 4월 이전과 이후로 나뉩니다.

이전의 기준에서는 위를 전체적으로 제거해야 50%에 해당하는 장해율이 인정이 되었습니다.

그러나, 18년 4월 통합약관 변경이후로는 위 면적의 50%이상을 절제하면 30%의 후유장해지급율에 대한 조항이 신설되었습니다.

위 소매절제술은 보통 위의 70~80%를 절제하는 수술이다보니, 이 특약이 딱 맞게 부합하게 된 것이지요.

그러나, 보험회사는 역시나 호락호락하지 않습니다.

고도비만이 아닌 단순 비만환자나 미용목적의 수술은 인정이 되지 않았고, 수술기록지 또는 병리보고서등의 진료기록에 절제범위에 대한 내용이 기재되어 있지 않으면 지급하지 않았으며, 계약 전부터 이미 고도비만 상태였으므로, 계약 전 발병 부담보 조항을 근거로 부지급하는 경우가 종종 발생합니다.

4. 독립손해사정사의 역할

일반 계약자,피보험자 등의 보험소비자들은 거대이업인 보험회사가 "우리가 의료심사를 했는데~이런 저런 근거로 부지급 됩니다." 하면, 어떻게 대응해야 하는지 모를 수밖에 없습니다.

게다가, 복잡한 절차나 전문지식의 부재, 또는 신체적 고통으로 재청구나 반대의견을 제시하는 것을 포기하는 경우도 자주 보았습니다.

그래서 독립손해사정사의 역할이 더더욱 중요합니다.

보험업법상 보험소비자들은 보험회사 소속이 아닌 독립손해사정사들을 별도로 선임할 수 있으며, 보험회사는 법과 규정등에 따라 손해사정 업무절차를 준수해야 합니다.

또한, 가입시기와 발병시기에 따른 적합한 약관해석과 분석, 그리고 병원기록등을 전체적으로 검토하여, 보험금 지급근거에 대하여 확실하게 주장을 해야 하므로, 더더욱 국가공인 전문가인 독립손해사정사의 도움이 필요할 수 밖에 없습니다.

저희 손해사정법인 솔로몬은 전신 솔로몬손해사정사무소부터 현재 법인까지 20년이 넘게 독립손해사정업무에 종사하고 있습니다.

특히, 각 분야 전문가 4인의 손해사정사들이 직접 사건을 담당하고 진행합니다.

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