안와골절로 복시 후유장해 발생하였다면(눈돌림 신경)

안녕하세요.

솔로몬손해사정법인 대표 최호균 손해사정사입니다.

이번 포스팅은 안와골절 또는 동안신경 손상등으로 발생하는 복시 후유장해에 대한 내용입니다.

일반적으로 내 보험에서 많이 가입하는 특약이 상해후유장해인데, 이 담보는 사고나 상해, 재해 등이 원인이 되어야 하고,

한 동안 인기가 있었던 질병후유장해의 경우에는 말 그대로 질병이 원인이 되어야 합니다.

여기서 말하는 복시란 물체가 두개로 겹쳐보이는 증상으로, 보통 상해의 경우 안와골절, 제 3신경인 눈돌림신경 또는 동안신경등의 손상으로 발생합니다.

1. 어떤 분쟁이 발생할까?

진단서에 복시라고 진단만 받으면 보험금이 지급 될까요?

절대 그렇지 않습니다.

보험 약관상 장해분류표상 복시 증상에 부합하는 항목에 대한 평가기준에 맞아야 지급이 가능합니다.

그렇다면 보험회사와 어떤 문제가 발생할까요?

대표적인 4가지에 대한 내용을 말씀드려보고자 합니다.

1. 발생 원인 상해? 질병?

사고 발생원인이 불분명하거나, 인과관계 있는 질병치료가 있었던 경우 등 상해후유장해의 경우는 상해를, 질병후유장해의 경우는 질병이 원인이 되어야 합니다. 이 부분은 저 아래에서 다시 설명드리겠습니다.

2. 까다로운 약관 장해판정 기준

단순 복시 진단으로 지급되는 것이 아니라, 약관상 안구의 뚜렷한 운동장해 기준에 부합해야 합니다.

3. 한시장해? 영구장해?

장해분류표상 장해지급률%는 기본적으로 영구장해를 원칙으로 하고 있습니다. 장해기간이 한시 5년 이상의 장해는 지급률의 20%만 지급, 5년 이하 장해는 불인정입니다.

4. 골드만 시야 검사

복시를 판단하는 대표적인 검사로는 프리즘검사와 골드만 시야검사가 있는데, 병원에 따라 해당 검사기기가 없어서 검사 자체가 불가능한 경우가 있습니다. 이 경우 진단서 상 복시가 명시되어 있어도 인정하지 않는 경우가 대다수입니다.

2. 보험 가입 언제 했나?

사고나 배상의 기준이 되는 맥브라이드 기준과 달리 개인보험의 상해후유장해 특약은 보험 가입년도에 따라 장해판정기준이 달라질 수 있습니다.

특히 안구의 뚜렷한 운동장해는 2018년 4월 이전과 이후 기준이 다릅니다.

이전 기준에서는 "정면 양안시시에서 복시를 남긴 때"

이후 기준에서는 "중심 20도 이내에서 복시를 남긴 경우"로 세부적인 내용이 변경되었습니다.

사실 18년 4월 이전에도 중심시야 20도 이내 복시유무가 중요한 키포인트였는데, 보험회사가 약관에 아예 명시를 해버림으로 다른 주장을 원천차단하게 되었습니다.

3. 보험회사의 주요 주장내용

앞서 말씀드린바와 같이 복시 후유장해는 영구장해가 인정이 되야 장해지급률 10%에 해당할 수 있는데, 보험회사는 의료심사, 자문 등의 방법을 통해 종종 영구적인 후유증이 아니라, 간헐적, 한시적 장해이므로, 인정할 수 없다는 주장을 하기도 합니다.

두번째로는 인과관계 있는 질병등에 대한 고지의무 위반으로 해지처리, 부지급 통보, 또는 기여도 적용 등으로 삭감을 주장하기도 합니다.

이 경우는 맨 처음 말씀드렸던 바와 같이, 복시의 발생원인이 질병이냐, 상해이냐 와도 연관이 되는데요.

사고로 복시현상이 발생하였더라도, 사고 이전 백내장이나 각막손상등의 안과치료를 받은 경우, 또는 사고 이전 안와골절로 수술을 했었는데, 질병적인 발생원으로 복시가 발생한 경우등이 예시로 들 수 있겠습니다.

4. 해결방법 솔루션

물론 보험회사의 주장이 너무 터무니 없는 것은 아닐 것입니다.

그러나, 일방적인 주장만으로 수긍하고 인정하기에는 정확한 손해사정업무를 통해 답을 구해보는 것이 맞다고 생각합니다.

복시 후유장해로 인한 분쟁에 대응하기 위해서는, 의학적인 지식과 판례, 보험약관 및 관계법규의 적용등의 전문 지식들이 분명히 필요할 것입니다.

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