대장내시경 용종제거 암진단 가능할까? D12.6 양성 신생물도?
안녕하세요.
손해사정법인 솔로몬의 보상센터장 손해사정사 최호균입니다.
이번 2025년은 홀수년도로 40대 중반인 저도 내시경 포함 건강검진 대상자여서 곧 검사예정입니다.
뜬금없이 이런 말씀을 드린 것은, 많은 분들이 나도 모르게 놓치고 지나가는 보험금 중 대표적인 것이 바로 대장내시경 용종제거술 시행 후 양성종양이란 진단서를 받고 아! 암이 아니구나 하고 자연스럽게 넘어가는 케이스 이기 때문입니다.
그래서 이번 포스팅에서 포인트별로 딱 정확히 알려드리고자 합니다.
1. 약관상 암진단 기준
먼저 이런 사례들이 왜 발생하는지에 대한 근본적인 원인은 바로 "보험 약관상 암의 확정진단"의 개념을 모르기 때문입니다.
일반적으로는 진단서 상에 기재되어 있는 진단명이 기준이 됩니다.
그러나 보험에서 정의하는 암의 진단확정은 아래와 같습니다.
"병리과 또는 진단검사의학과 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직검사, 미세바늘흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다."
자! 여기서 질문하나 드리겠습니다.
환자분들이 진료실에서 직접 마주하신 의사는 병리과 전문의 일까요?
"그렇지 않습니다."
병리과 전문의는 환자분들이 통상적으로 만나실일이 거의 없습니다.
그래서 대부분 이 사실을 몰라서 진단서에 나와 있는 내용만 보다보니 암보험금을 놓치게 되는 것입니다.
2. 진단서
그렇다고 진단서를 아예 배제해야 할까요?
참 아이러니 하지만, 진단서를 아예 무시할 수 있는 것은 아닙니다.
보험사마다 다르지만, 진단코드 자체를 변경해야 한다는 단호한 입장도 있으니깐요.
자! 이제 다시 본론으로 돌아와서
보통 대장내시경 검사 중에 용종이 발생하면 바로 제거하고, 조직검사를 시행합니다. 이후 결과과 나오고 여러분들이 진료실에서 마주하는 교수님들이 내시경 영상과 검사결과지들을 쭉 살펴보고,
양성신생물, 결장의 폴립, 관상선종등의 진단명을 내려주시면서 진단코드는 K635 또는 D12.6을 써주십니다.
그런데, 이 진단코드로는 당연히 보험 약관상 제자리암, 일반암 등의 진단기준에 부합하지 않습니다.
3. high grade dyplasia
그렇다면, 도대체 왜 저는 양성종양가지고 왜 암에 해당될 수 있다고 이야기 하고 있는 걸까요?
물론 너무나 당연한 이야기지만, 일반적인 양성신생물은 암이 아닙니다.
그러나!
조직검사결과지 상 "(focal) high grade dyplasia"라고 써져 있다면!
제자리암으로 주장해볼만 하다는 겁니다.
조직검사상에는 이런 내용이 있는데 진단서상 코드가 다른 이유는 여러가지가 있지만, 한국표준질병사인분류 KCD는 현재 1차부터 8차까지 변경이 되었고, 시대의 흐름에 따라 변경되어 적용되는 내용들이 많으며, ICD-O, WHO등 국제기준도 마찬가지이기 때문입니다.
그리고 보험약관상 일반암이 아닌 제자리암의 경우에는 D01~D09까지 해당되어야 하는데, 앞서 말씀드린 조직검사상 High Grade dyplasia는 해석유무에 따라 D12.6이 될 수도 D01이 될 수도 있기에 여러 의학적인 자료들을 통해 약관상 제자리암에 해당 적용이 가능하다는 전문적인 근거 제시가 필요합니다.
복잡하고 어렵게 느끼지실 겁니다.
그래서 독립손해사정제도가 있는 것입니다. 보험계약자 등의 객관적이고 공정한 손해사정을 위해 만들어진 제도이며, 많은 손해사정사분들이 도움을 드리고 있습니다.
저희 손해사정법인 솔로몬은 최소 10년부터 30년여년의 다양한 경력을 가진 손해사정사 4인이 항상 함께 고민하고 최선을 다해 해결합니다.
대장내시경 용종제거 하신 분들이라면!
꼭! 조직검사결과지 확인하시고!
해당 문구가 써있다면 주저하지 마시고 연락주시기 바랍니다.
초기 전화상담은 무료이며, 전국 어디서나 사건 수임 진행 가능합니다.
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