갑상선암 C73 림프절 전이 C77 보험금 지급 가능할까?

최호균 손해사정사입니다.

얼마전에 정말 큰 의미가 있는 대법원 판결이 나왔습니다.

2025.3.13 선고 대법원 2023다250746 판례이며, 갑상선 전이암 설명의무 위반에 대한 판결입니다.

판결 전체를 보기에는 복잡하니 중요한 내용들만 요약해서 설명드리도록 하겠습니다.

목차

1. 문제점 발생

2. 원심의 판단

3. 대법원 판단

1. 문제점 발생.

뉴스에도 많이 나오고 주변에서도 많이 들어 보셨던 갑상선암이 일반암이냐 소액암이냐에 대한 내용입니다.

정확히 말하면, 예전 2007년 이전에는 C73 갑상선암도 일반암이라고 약관에 명시되어 있어서 상관없었지만, 그 이후에 가입된 약관의 경우 변경이 있었습니다.

우선, 2007.4부터 대략적으로 2011.3까지는 C73은 일반암제외, 다만 림프절로 전이되면 일반암으로 보장이 가능했으나

2011.4 이후에 원발부위 기준 조항이 생겨나면서, C77 림프절전이암의 원발부위가 갑상선암이면 소액암으로 분류해놓은 것이 문제가 되었고

"보험회사에 유리하게 변경되고 피보험자에게 불리하게 적용된 약관변동사항에 대해서는 보험회사가 제대로 설명을 했어야 되는 것이 아닌가?"

라는 주장으로 보험회사와 보험계약자간의 분쟁이 발생하게 되었습니다.

2. 원심의 판단.

원심의 판단은 다음과 같습니다.

암의 의학적인 분류기준을 명확히 한 것에 불과하고, 모든 전이암에 대하여 별도로 보험금을 지급받는 것을 기대하는 것은 오히려 더 이례적인 사정으로 보인다.

이러한 점을 고려하면, 설명을 들었는지 여부등은 보험계약체결에 영향을 미치지 아니하였고,

이 약관조항의 내용은 "거래상 일반적이고 공통된 것"이어서 "별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항"이므로 설명의무 위반을 주장할 수 없다.

라는 내용입니다.

3. 대법원 판단.

이번 대법원 판결 중 사실 제가 제일 마음에 들어하는 문구를 먼저 보여 드리겠습니다.

"원발부위 기준 분류조항의 의의 및 조항이 설명의무의 대상이 되는지에 관하여, 아직 대법원 판례가 없고 하급심의 판단이 엇갈리고 있으므로 법령해석의 통일을 위하여 판단한다."

속이 다 후련하네요.

다시 본론으로 돌아와서, 이번 대법원 판결에서는

"보험계약상 '암'의 분류기준을 정한 것은 실질적으로 보험금 지급의무의 존부, 보장범위 또는 보험금 지급액과 직결되는 보험계약의 핵심적 사항에 해당하므로, 보험계약의 중요한 내용으로 보아야 한다."

"일반인으로서는 보험자의 설명없이는 ~예상하기 쉽지 않을 것으로 보인다. 따라서 이 약관조항을 구체적이고 상세하게 설명할 의무가 있다고 할 것이다."

네 다시 한번 속이 다 후련합니다.

그러나, 아직 끝난게 아닙니다.

모 보험회사는 본인들이 직접 소송을 진행하는 대법원 사건이 있어서 그 사건의 결과를 봐야한다고, 보류한다고 하고… 다른 보험회사들도 기존과 같이 부지급 주장을 하거나 이런 저런 이유로 보류하는 곳이 허다합니다. 물론 그 중에 지급 결정을 내린 보험사들도 소수 있다고는 합니다.

제 개인적인 의견이지만 지금부터가 더 중요한 것 같습니다. 혼자서 대응하시는 것 보단 손해사정사와 같이 함께 하시는 것을 추천드립니다.

갑상선암 림프절 전이 원발조항 설명의무 위반!

국가공인 자격사인 손해사정사와 함께 하시기 바랍니다.